KEMENDIKBUDRISTEK

SMPN 2 GEBANG
Jln. Dompyong Wetan Kec. Gebang Kab. Cirebon Kode Pos 45194

ANGKET DATA PRIBADI SISWA KELAS VII

BIMBINGAN DAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2024/2025
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Nama Panggilan : ..............................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
4. Agama : ..............................................................
5. Jenis Kelamin : ..............................................................
6. Bahasa sehari-hari : ..............................................................
7. Kewarganegaraan : ..............................................................
8. Jumlah Saudara : ..............................................................
9. Anak keberapa : ..............................................................
10. Alamat : ..............................................................
11. No. Hp : ..............................................................
12. Golongan Darah : ..............................................................
13. Kelas : ..............................................................
14. Saat ini tinggal dengan
-Bapak dan Ibu Kandung ( ) -Bapak Kandung dan Ibu Tiri ( )
-Bapak Tiri dan Ibu Kandung ( ) -Bapak Tiri dan Ibu Tiri/Sambung ( )
-Bapak Saja ( ) -Indekos ( )
-Ibu Saja ( ) -Opsi Lainnya ( )
*Centang opsi sesuai dengan Identitas Diri masing-masing.
15. Sekolah Asal
-Siswa baru Tahun Pelajaran : ..............................................................
-Diterima disekolah sebagai : ..............................................................
16. Ciri-ciri
-Tinggi Badan : .............................................................. CM
-Berat Badan : .............................................................. KG
-Warna Kulit : ..............................................................
-Tipe Rambut : ..............................................................
17. Hobby/Kegemaran : ..............................................................
18. Minat : ..............................................................
19. Cita-Cita : ..............................................................
20. Prestasi : ..............................................................

Pas Photo
3x4 CM

*Catatan: Pas Photo untuk Laki-laki Background berwarna MERAH

*Catatan: Pas Photo untuk Perempuan Background berwarna BIRU
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Identitas Ayah/Bapak
a) Nama Lengkap : ..............................................................
b) Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
c) Golongan Darah : ..............................................................
d) Pendidikan : ..............................................................
e) Pekerjaan : ..............................................................
f) Penghasilan Bapak/Ayah : .............................................................. /bulan
g) Alamat : ..............................................................
h) No. Hp : ..............................................................
2. Identitas Ibu
a) Nama Lengkap : ..............................................................
b) Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
c) Golongan Darah : ..............................................................
d) Pendidikan : ..............................................................
e) Pekerjaan : ..............................................................
f) Penghasilan Ibu : .............................................................. /bulan
g) Alamat : ..............................................................
h) No. Hp : ..............................................................

Cirebon, 22 Juli 2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SMPN 2 Gebang

̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅̅
Hj. UUT WAHYUTI, S. Pd. , M. Pd
NIP. 197001241994032010

Wali Kelas Guru BK

KAMALLUDDIN, S. Sos
NIP. NIP.

Orang Tua Siswa Siswa