SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : KHALIDAH
Tempat, Tanggal Lahir : 26 Januari 2001
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3529096601010002
No. Telepon : -
Email : masalikhwan63@[Link]
Alamat : DUSUN LAMUJANG TIMUR PORDAPOR GULUK-GULUK
SUMENEP , Desa/Kelurahan Pordapor, Kec. Guluk-Guluk,
Kab. Sumenep, Provinsi Jawa Timur
Lokasi Usaha : Lamujang Timur Pordapor Guluk-guluk Sumenep ,
Desa/Kelurahan Pordapor, Kec. Guluk-Guluk, Kab. Sumenep,
Provinsi Jawa Timur
Kegiatan Usaha : 01442-Pembibitan Dan Budidaya Kambing Potong
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sumenep, 2 Oktober 2024
ttd.
(KHALIDAH)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Pembibitan
Lamujang Timur Pordapor Guluk-guluk Sumenep ,
Dan Budidaya
1 Desa/Kelurahan Pordapor, Kec. Guluk-Guluk, Kab. Sumenep, 5 M² 01442
Kambing
Provinsi Jawa Timur
Potong