Nik :
Nama :
FORMULIR PENDAFTARAN BPJS KESEHATAN
Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai :
1 Apakah anda sudah menjadi peserta BPJS kesehatan Individu ? Ya Tidak
2 Apakah anda sudah terdaftar sebagai kepesertaan AIA? YA Tidak
A. DATA KARYAWAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1 :
1 Nama Perusahaan : 1 PROVINSI :
2 Nama Karyawan : 2 KAB/KOTA :
3 Tempat/ tanggal Lahir : 3 FASKES :
4 Alamat :
5 Nomer Induk Karyawan (NIK) :
6 Status Karyawan * : Percobaan/Kontrak/Tetap
7 No Kartu Keluarga :
8 Nomor Induk Kependudukan :
9 Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan :
10 Alamat Email :
11 No HP :
12 Jabatan :
13 Status Marital * : Kawin / Tidak Kawin
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
1 DATA SUAMI/ ISTRI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1 :
a Nama : 1 PROVINSI :
b Tempat/ tanggal Lahir : 2 KAB/KOTA :
c No Kartu Keluarga : 3 FASKES :
d Nomor Induk Kependudukan :
e Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan :
f Alamat Email :
g No HP :
2 DATA ANAK ke -1 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1 :
a Nama : 1 PROVINSI :
b Tempat/ tanggal Lahir : 2 KAB/KOTA :
c No Kartu Keluarga : 3 FASKES :
d Nomor Induk Kependudukan :
e Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan :
3 DATA ANAK ke - 2 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1 :
a Nama : 1 PROVINSI :
b Tempat/ tanggal Lahir : 2 KAB/KOTA :
c No Kartu Keluarga : 3 FASKES :
d Nomor Induk Kependudukan :
e Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan :
4 DATA ANAK ke - 3 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1 :
a Nama : 1 PROVINSI :
b Tempat/ tanggal Lahir : 2 KAB/KOTA :
c No Kartu Keluarga : 3 FASKES :
d Nomor Induk Kependudukan :
e Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan :
FASKES TINGKAT 1 adalah : PUSKESMAS/Klinik Pratama/Dokter Praktek Perorangan
* : coret yang tidak sesuai
Mohon melampirkan :
1 FOTO COPY KK
2 FOTO COPY KTP
3 FOTO COPY KARTU BPJS (bagi yang sudah terdaftar mandiri)
4 FOTO COPY KARTU AIA (karyawan dan anggota keluarga yang terdaftar)