KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
DIREKTORAT INTELKAM
DAFTAR PERTANYAAN
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : YAYANG ASTRIYANTO
b. Tempat / Tanggal lahir : TALAGA / 12 MEI 1982
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
f. Kawin / tidak kawin : KAWIN
g. Pekerjaan : PNS
JL. PRAMUKA PERUMAHAN DINAS KEHUTANAN NO.15 RT.04
:
h. Alamat sekarang KELURAHAN LANGKAPURA KECAMATAN LANGKAPURA
:
KOTA BANDAR LAMPUNG 35154
i. NO KTP : 1871131205820006
j. NO Telpon / HP : 0821 8195 6458
Menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
sebagai berikut :
I. Hubungan Keluarga
1. Istri / Suami
a. Nama : EKA MEILIANI
b. Umur : 42 TAHUN
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Pekerjaan : PNS
f. Pendidikan : S1
g. Kegiatan dalam orpol / ormas : TIDAK ADA
2. Bapak Sendiri
a. Nama : ASYIKIN HIDAYAT (ALM)
b. Umur : -
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Pekerjaan : -
f. Pendidikan : -
g. Kegiatan dalam orpol / ormas : -
3. Ibu Sendiri
a. Nama : NANI YANTINI
b. Umur : 65 TAHUN
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
f. Pendidikan : SMA
g. Kegiatan dalam orpol / ormas : -
4. Saudara Kandung
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat
a. CEUCEU ELIYA WATI : 51 : IBU RUMAH TANGGA : TALAGA
b. ACU DESSY HERLINA : 49 : IBU RUMAH TANGGA : BANDAR LAMPUNG
c. ADI HIDAYATI : 47 : IBU RUMAH TANGGA : TALAGA
d. DANI BUDIMAN : 45 : WIRASWASTA : TALAGA
e. : : :
f. : : :
II. Pendidikan
1. SD / Sederajat : SDN TALAGA 3 Di : TALAGA Tahun 1995
2. SMP / Sederajat : SMPN 1 TALAGA Di : TALAGA Tahun 1998
3. SMA / Sederajat : SMKN 1 KUNINGAN Di : KUNINGAN-CIREBON Tahun 2001
4. Universitas / perguruan tinggi :
a. Diploma / sederajat : di : Tahun :
b. Sarjana / S I : di : Tahun :
c. Pasca sarjana / S 2 : di : Tahun :
d. Doktoral / S 3 : di : Tahun :
5. Kursus kursus : di : Tahun :
6. Pendidikan luar negeri : di : Tahun :
Atas biaya sendiri / dinas / perusahaan organisasi jenis pendidikan dan. berapa lama
waktu pendidikan ?
III. Riwayat Pekerjaan
1. POLISI KEHUTANAN DINAS KEHUTANAN PROPINSI LAMPUNG
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran
a. Perkara pidana
1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ? TIDAK PERNAH
2. Dalam perkara apa ? TIDAK ADA
3. Sampai sejauh mana prosesnya ? -
4. Bagaimana putusannya / vonis hakim ? -
5. Apakah saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ? -
6. Dalam perkara / kasus apa ? -
7. Sampai sejauh mana prosesnya ? -
8. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir ? -
b. Pelanggaran
1. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma norma sosial
Lain nya ? TIDAK PERNAH
2. Pelanggaran hukum dan norma sosial ap ? -
3. Sampai sejauh mana proses hukum nya ? -
V. Pernahkah menjadi anggota dari pada salah satu orpol / ormas / lsm ?
Uraikan riwayat singkat keanggotaan organisasi saudara ( organisasi bidang apa , kapan dan di
mana serta kedudukan anda di dalam kepengurusan ? )
VI. Pernakah saudara pergi ke luar negeri ?
( sebutkan tahun berapa dalam rangka apa dan negara mana yang di kunjungi )
1.
2.
3.
4.
5.
VII Sebutkan orang orang yg memiliki kedekatan dengan saudara yg berada di luar negeri
. ( sebutkan nama , pekerjaan dan sejak kapan )
1.
2.
3.
4.
5.
VIII. Ciri – ciri badan
1. Rambut : LURUS
2. Muka : BULAT
3. Kulit : SAWO MATANG
4. Tinggi : 165 CM
5. Perawakan : BIASA
6. Tanda istimewa : TIDAK ADA
7. Lain- lain : -
Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian
hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Bandar Lampung , 18 NOVEMBER 2024
Catatan :
Apabila terdapat lembar jawaban yang tidak mencukupi, keterangan dapat dilampirkan tersendiri dan
dibubuhi tanda tangan.