SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : HINDRA DWI CAHYO
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto 01 Mei 1991
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3516050105910001
No. Telepon : +6289616379830
Email : kajinur45@[Link]
Alamat : TEGALSARI, Desa/Kelurahan Jabon, Kec. Mojoanyar, Kab.
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur
Lokasi Usaha : Penggilingan Padi "SRI DEWI", Alamat : Kembangsari RT. 002
RW. 004, Desa/Kelurahan Kembangsri, Kec. Ngoro, Kab.
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur
Kegiatan Usaha : 10631-Industri Penggilingan Padi Dan Penyosohan Beras
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mojokerto, 7 Agustus 2024
ttd.
(HINDRA DWI CAHYO)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Industri
Penggilingan Padi "SRI DEWI", Alamat : Kembangsari RT. 002 Penggilingan
1083
1 RW. 004, Desa/Kelurahan Kembangsri, Kec. Ngoro, Kab. 10631 Padi Dan
M²
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur Penyosohan
Beras