1.

Tn AR / 21-04-1948 / 035666
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 28-AGS-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
I15 - Secondary hypertension
K30 - Dyspepsia

Detil Diagnosis:
Dyspepsia + Sup. DM tipe 2 + Hipertensi Grade II

Kategori Kasus:
Non-Covid

DATA PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 18 tpm
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / tab (KP)
- Omeprazole 40 mg / 24 jam / IV
- Ondansentron 1 amp / 8 jam / IV
- Captopril 12,5 mg / extra
Konsul Interna
Cek kreatinin
Guyur nacl 0,9% 1kolf
Tx lain lanjut
Ro thorax pa

S:
Pasien masuk RS dengan keluhan muntah banyak kali dialami sejak kemarin. Nyeri ulu hati (+).
Mual (-). Nyeri perut kiri bawah. BAB terakhir kemarin, konsistensi keras. Kaki terasa keram.
Tegang otot leher. BAK tidak ada keluhan.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 170 / 100 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Napas : 20 x / menit
Suhu : 37,8 °C
SpO2 : 98%

Kepala : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.
Laboratorium :
 WBC 11.97
RBC 4.73
Hb 15.3
HCT 43.6
PLT 200
GDS 327
Elektrolit : Normal
2. Ny. S,24-09-1946 / 077035
WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 08-AGS-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
M51 - Other intervertebral disc disorders

Detil Diagnosis:
Low Back Pain ec [Link]

Kategori Kasus:
Non-Covid

- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 4 mg / 12 jam / IV
- Ranitidin 30 mg / 12 jam / IV
S:
Nyeri pada punggung bawah menjalar ke kaki kanan dialami sejak +/- 1 tahun yang lalu,
memberat 1 hari SMRS. Nyeri terus menerus, memberat bila berubah posisi dari duduk ke
baring atau sebaliknya. Riwayat jatuh (-). Riw berobat 6 bulan (-). Riw hipertensi (+) tidak
berobat teratur

O:
GCS E4M6V4
TD : 140 / 90 mmHg
N : 88 x per menit
P : 22 x per menit
S : 36,5 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (+/+) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal

Pemeriksaan khusus :
Laseque test (+/-)
Patrick test (+/-)
 Contrapatrick (+/-)

Laboratorium : DR dalam batas normal

Radiologi : Menungu hasil X-ray Lumbocsacral
3. Ny. SA / 10-02-1958 / 058650
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 03-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEBIDANAN dan PERINATAL

Diagnosis:
C56 - Malignant neoplasm of ovary

Detil Diagnosis:
neoplasma Ovarium Kistik suspek ganas

Kategori Kasus:
Non-Covid

Konsul Obgyn
- Foto thorax PA
- USG Whole abdomen
- IVFD RL 20 tpm
- [Link] 1 gr /12 jam /IV|
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- [Link] 40 mg / 12 jam / IV
Inj. PCT 1 gr / 8 jam / IV
- Transfusi PRC 4 bag
- Pasang kateter Urin
- [Link] 1 amp /IV
- Konsul Bedah

S:
Perut membesar dialami sejak kurang lebih 1 bulan,semakin membesar. Nyeri perut (-) sesak (+),
batuk (+),demam (+), kadang keluar darah dari vagina, volume banyak, kadang sedikit. Riwayat
biopsi sample servix tahun 2019, curiga ca cervix dd ca endometrium

O:
KU sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 160 / 110 mmHg
N : 105 x per menit
P : 249x per menit
SpO2 : 93 %
Pupil : 2,5 mm / 2,5 mm
Rf. Cahaya : -/+
Kepala : anemis (-/-) ikterik (-/-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
 Abdomen : Bising usus (+) kesan N. Perut membesar setinggi 3 jari di bawah XP, teraba keras

USG : tampak gambaran mixed echoic ukuran melebihi area scan,

4. Tn J / 23-04-1002 / 066835
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 05-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
R11 - Nausea and vomiting

Detil Diagnosis:
Muntah profis + Cephalgia + susp Tumor intracranial

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- O2 4 lpm via nasal kanul
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / IV
- Ondansentron 4 mg / 12 jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Diazepam 1 amp bolus pelan (extra)
Konsul Neurologi
- Infus RL 20 tpm
- Oksigen 3lpm via nasal kanul
1. Ketorolak 30mg/8jam/iv
2. Dexamethasone 5mg/4jam/iv
3. Asam valproat 500mg/12jam/oral
4. Metoclopranide 10mg/12jam/oral

Rawat ICU

S:
Muntah dialami sejak 9 jam SMRS, isi sisa makanan. Nyeri kepala sejak lama, semakin lama
semakin memberat. Demam (-) . Nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
dioperasi di Makassar dengan diagnosis tumor di kepala. Riw. Keluar cairan dari telinga.

O:
KU sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 120 / 80 mmHg
N : 88 x per menit
P : 24 x per menit
SpO2 : 98 %
Pupil : 2,5 mm / 4 mm
 Rf. Cahaya : -/+
Kepala : anemis (-/-) ikterik (-/-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Bising usus (+) kesan N
Follow up :
Pasien kejang 1 kali. Saat kejang tidak sadar.
GCS setelah kejang E1M5V1 (post pemberian diazepam)

WBC 14.63
RBC 4.96
HGB 14.9
PLT 366
5. Ny. F / 14-03-1994 / 076672
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 22-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Detil Diagnosis:
Gastroenteritis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- IVFD RL 24 tpm
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / tab
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Attapulgite 1 tab bila BAB encer
- L-bio 1 sachet / 8 jam / oral
- Zink 10 mg / 24 jam / oral
- Ondansentron 4 mg / IV / extra bila muntah lagi

Konsul interna
Injmetronidazole 500mg/8jam
Zinc 3x1 tab
Inj ondansentron 1amp/12jam
Inj omeprazole 1vial/12jam
Swab antigen covid
Cek antihiv, ro thorax pa
S:
Demam sejak +/- 5 hari lalu. Demam hilang timbul, membaik setelah konsumsi Paracetamol.
Demam memberat tadi pagi. Nyeri kepala (+) perdarahan spontan (-) nyeri ulu hati (+). Mual (+)
 muntah (-). BAB encer 5 kali di rumah, ampas (+), darah (-), lendir (-). Pasien malas makan, mau
minum

Luka robek di kepala yang sudah di jahit sejak +/-7 hari yg lalu. Pasien rutin kontrol luka di
Puskesmas.

Riwayat pengobatan : Paracetamol bila demam, Amoxicilin dari puskesmas (sudah diminum 7
hari berturut-turut)
Kondisi saat ini :
Pasien muntah 1 kali selama di RS. Pasien lemas, malas makan, mau minum.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 100 / 60 mmHg
Nadi : 143 x / menit
Napas : 22 x / menit
Suhu : 38,7, °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.

WBC 10.96
RBC 4.30
PLT 193
Hb 12.4
Feses Rutin : Leukosit +3, Eritrosit +2
6. Ny. DL / 976419 / 30-09-1960
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 28-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
K25 - Gastric ulcer

Detil Diagnosis:
Susp. Ulkus Gaster

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- IVFD RL 28 tpm
 - Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV
- Metoclopramide 1 amp / 12 jam / IV
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / tab

Konsul Interna
sukralfat 4x1 sdk
Rebamax 3x1 tab
Ksr 2x1 tab
Boleh rawat jalan
S:
Nyeri Ulu hati (+) dan nyeri kepala (+) dialami +/- 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut
tengah (+) terutama setiap setelah makan. Mual (+) muntah (+) muntah darah (-). Nyeri dada (-)
batuk BAB dan BAK dalam bahasa normal.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 140 / 80 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Napas : 24 x / menit
Suhu : 36,3 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.

WBC 8.05
Hb 11.2
RBC 3.54
PLT 284
7. Ny. A / 14-07-1969 / 052497
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 24-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A90 - Dengue fever [classical dengue]

Detil Diagnosis:
Febris pro Evaluasi Susp. Demam Dengue
 Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / IV
- Ondansentron 1 amp / 12 jam / IV bila muntah

Konsul Interna
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Inf pct 1 gr/8jam bila demam
Omeprazole 2x20mg
Cek ADT
Ro Thorax
S:
Pasien masuk dengan keluhan demam dan menggigil dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam
terus menerus, membaik dengan obat antipiretik. Nyeri kepala (+), nyeri otot (+) batuk (+) dahak
(-). Muntah (+) frekuensi 2x. Mual (+). Nyeri Ulu hati (+). BAB biasa
lemas, perasaan tidak enak dialami sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan menurun. Sesak (+)
hilang timbul, tidak dipengaruhi posisi. Mual (-) Muntah (-). Riwayat muntah (+) warna hitam.
BAB hitam (+) konsistensi lunak seperti biasa. BAK biasa BAK lancar.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 120 / 90 mmHg
Nadi : 112 x / menit
Napas : 22 x / menit
Suhu : 38,9 °C
SpO2 : 97%

Kepala : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.
Rumpe leede (+)
Laboratorium :
WBC 7,44
RBC 4,62
Hb 13,2
HCT 36,4
PLT 136
SGOT / SGPT : 42 / 44
8. TN. AA / 4-6-2000 / 120099
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 21-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
K30 - Dyspepsia
R07 - Pain in throat and chest

Detil Diagnosis:
susp. Angina Prinzmetal dd ACS + Dyspepsia

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- O2 via Nasal Kanul 2-4 lpm bila SpO2 <93 %
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- ISDN 1 tab (extra)
- EKG ulang 4 jam post pemberian ISDN
Konsul Interna
Terapi rebamax 3x1 tab
Sukralfat syrup 4x1 sdk
Metoklopramide 3x1 tab
Boleh rawat jalan
S:
Pasien masuk dengan keluhan rasa sesak disertai nyeri dada kiri tembus ke belakang dan bahu
dialami tadi malam saat beristirahat. Nyeri seperti tertusuk, hilang timbul, durasi +/- 5 menit.
Riwayat aktivitas berat (mengangkat beban berat) tadi sore. Riwayat keluhan yg sama berulang,
membaik dengan sendirinya. Mual (-) Muntah (-). Nyeri ulu hati (+). Pusing berputar (+). BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Riwayat merokok sejak 2 tahun lalu.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Napas : 28 x / menit
Suhu : 36 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat

Laboratorium : Menunggu hasil Darah Rutin, GDS, Elektrolit.

9. Tn. AM / 1-2-1950 – 070646
PRIA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 20-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
K27 - Peptic ulcer, site unspecified

Detil Diagnosis:
Haematemesis Melena ec susp. Peptic Ulcer

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- O2 via Nasal Kanul 2-4 lpm bila SpO2 99%
- IVFD RL 28 tpm
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Sucralfat 3x1
Konsul interna
Cek ADT
Transfusi prc 1kolf/12 jam
S:
Pasien masuk dengan keluhan lemas, perasaan tidak enak dialami sejak 2 hari yang lalu. Nafsu
makan menurun. Sesak (+) hilang timbul, tidak dipengaruhi posisi. Mual (-) Muntah (-). Riwayat
muntah (+) warna hitam. BAB hitam (+) konsistensi lunak seperti biasa. BAK tidak ada keluhan.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 140 / 90 mmHg
Nadi : 70 x / menit
Napas : 24 x / menit
Suhu : 36,7 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat
RT : Tanda inflamasi perianal dan perineum (-), Sfingter ani mencekik (+), mukosa licin (+), massa
(-), Handscoen : Darah hitam (+), feses (+), lendir (-).
Laboratorium :
WBC= 8.99
RBC = 1,49
Hb = 4.0
PLT = 412
 ADT: Kesan :
- Anemia normositik normokrom suspek causa perdarahan DD hemolitik disertai netrofilia relatif
tanda infeksi / inflamasi
- Trombositosis relative
10. Tn. Jumri / 1-12-1996 / 076067
11. PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 08-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically

Detil Diagnosis:
hemoptoe e.c TB paru belum terkonfirmasi secara bakteriologis

Kategori Kasus:
Non-Covid

DATA PENATALAKSANAAN
Terapi di UGD :
-IVFD RL 20tpm
-Sohobion 1 amp/24jam/drips
-Ranitidin 1 amp/12jam/iv
-Paracetamol 500mg/8jam/drips
-Asam tranexamat 500mg/12jam/iv

Konsul INTERNA
Asam traneksamat 3x500mg tab
Cetirizine 2x1 tab
Vit C1x500mg
Vit D3 2x1000 iu
Boleh rawat jalan
Periksa dahak
S : Pasien masuk dengan batuk darah yang dialami kurang lebih sejak 3 Minggu yang lalu,
berwarna merah segar bercampur dahak. Demam (+) Keringat malam (+) Penurunan BB (+)
Riwayat berobat di poli terakhir hari Sabtu Minggu lalu akibat keluhan yang sama. Hingga saat
ini belum pernah diperiksa dahak karena dahak selalu bercampur dengan darah. BAK lancar dan
BAB biasa. Riwayat merokok (+) kurang lebih 5 tahun.

Sakit sedang/composmentis
TTV awal masuk
-TD : 110/80 mmhg
-N : 103 x/menit
-P : 28x/menit
- S : 38.3 C
-SpO2 : 99%
 Kepala&leher : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thoraks : Ronki -/+, wheezing -/-, BJ I/II reguler
Abdomen : supel, peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-) CRT < 2detik

Hasil lab :
Hb : 12,5 g/dL
12. Ny. NH / 19 tahun / 052148
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 14-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEBIDANAN dan PERINATAL

Diagnosis:
Z34 - Supervision of normal pregnancy

Detil Diagnosis:
G1P0A0 Gravid 26 minggu 2 hari + GERD

Kategori Kasus:
Non-Covid
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 1 amp/ 8 jam / IV
Ondansentron 1 amp / 8 jam / IV
Antasida 3 x 1 cth
S : Pasien datang dengan keluhan sesak dialami baru saja secara tiba-tiba di rumah. Pasien
dengan G1P0A0 gestasi 26 minggu 2 hari. HPHT : 20/12/2022, Riwayat ANC belum pernah
O :HPL 27-09-2022
KU ; Lemah
TD = 110 / 60 mmhg
N = 110 x / menit
S = 36,7
P = 30 x / menit
Kepala : Normocephal, Anemis -/- Ikterus -/-
Paru : BP : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung: Bunyi jantung I/II murni reguler
Abdomen : Cembung, bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+), perut
supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-),Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Pemeriksaan Obstetri :
L1 : Teraba bagian bulat, lunak, kesan seperti bokong janin. TFU 2 jari di bawah PX
L2 : Punggung kiri
L3 : Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), diperkirakan presentasi kepala
L4 : Konvergen, BAP
DJJ : 136x/i
 His : (-)
13. Ny.J / 16-09-1974 / 076088
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 08-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
K30 - Dyspepsia
N20 - Calculus of kidney and ureter

Detil Diagnosis:
Dyspepsia + Nefrolithiasis dd ISK

Kategori Kasus:
Non-Covid

Terapi yg sudah diberikan :

- IVFD RL 20 tpm

- Omeprazole 1 vial / 12 jam / IV

- Paracetamol 500 mg 3x1

- Antasida syrup 3x1

- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips

- Zink 20 mg / 24 jam / oral

- Cefixim 2x200 mg

S:

Keluhan masuk :

Lemas (+) sejak tadi malam. Nafsu makan menurun. Nyeri ulu hati (+) sejak 3 bulan terakhir,
dirasakan tembus ke belakang. Mual (+) muntah (+) 1 kali isi sisa makanan. Demam (+). Nyeri
pinggang (+) menjalar ke punggung. BAK lebih sering (+). Riwayat keluar seperti batu lewat urin (+).
Demam (+). BAB encer frekuensi 3 kali, ampas (+).

Riwayat hipertensi lebih dari 5 tahun, tidak teratur minum obat. Riwayat berobat di Makassar dan
didiagnosis Nefrolithiasis, diberi obat Revistro 2x2 tab.

Keluhan saat ini :

Nyeri ulu hati (+), tapi berkurang . Rasa panas setelah konsumsi Revistro
O:

GCS 15

TD : 110/60/ mmHg

N : 86x per menit

P : 24x per menit

S : 36 °C

SpO2 : 95%

Kepala : Anemis (-/-) Ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)

Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal. Nyeri tekan (+) ulu hati. Nyeri ketok CVA (-)

Radiologi : USG tgl 23 Mei 2022

-Multiple Nephrolith bilateral disertai kalektasis lokal

14. Tn. MI / 11-07-1968 / 076055

PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 04-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
S22 - Fracture of rib(s), sternum and thoracic spine

Detil Diagnosis:
Fraktur tertutup 1/3 Middle Clavicula Dextra

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan :
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 1 vial / 12 jam / IV
- Ketorolac 30 mg / 12 jam / IV
S:
Pasien masuk dengan nyeri pada bahu kanan dialami setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh
dari motor, pusing bila membuka mata. Mual (+) muntah (-), luka lecet pada tangan dan kaki.
BAB biasa, BAK lancar.

O:
GCS 15
 TD : 110/80/ mmHg
N : 77x per menit
P : 22x per menit
S : 36,5 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (-/-) Ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal.

Status Lokalis
(Shoulder dextra)
Tenderness (+), krepitasi pada oc clavicula. ROM Limited due to pain
15. Ny. K / 21-08-1992 / 062137
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 26-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
S22 - Fracture of rib(s), sternum and thoracic spine

Detil Diagnosis:
Fraktur tertutup 1/3 Middle Clavicula Dextra + Vulnus laceratum regio cruris Dextra

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan :
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 1 vial / 12 jam / IV
- Ketorolac 30 mg / 12 jam / IV
- Hecting luka
- Rencana Pasang Mitela
- Jika nyeri berkurang, boleh rawat jalan,
Cefadroxil 500 mg 2x1
Asmef 500 mg 3x1
Omeprazole 20 mg 2x1
Kontrol di poli
S:
Pasien masuk dengan luka robek pada betis serta nyeri dan bengkak pada bahu dan pundak
kanan setelah jatuh dari motor. Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).

O:
GCS 15
TD : 100/70/ mmHg
N : 80x per menit
 P : 22x per menit
S : 36,5 °C
SpO2 : 96%

Kepala : Anemis (-/-) Ikterik (-/-)

Refleks cahaya : +/+
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal.

Status Lokalis
(Cruris Dextra)
L : Deformitas (-) Laserasi (-)
F : Tenderness (+) NVD (+), CRT <2, SpO2 99%
M : Limited due to pain

(Shoulder dextra)
L : Deformitas (+) terdapat benjolan abnormal
F : Tenderness (+)
M : Limited due to pain

Laboratorium :
Menunggu hasil DR, GDS, Swab Antigen
16. Tn. AS / 12-02-1974 / 050515
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 24-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
S06 - Intracranial injury
S52 - Fracture of forearm

Detil Diagnosis:
Penurunan kesadaran ec. Susp Perdarahan Intrakranial + Susp. Fraktur tertutup os radius-ulna dextra

Kategori Kasus:
?
Terapi yg sudah diberikan :
- Head up 30 derajat
- Stop intake oral
- O2 2-4 LPM
- Pasang Kateter Urine
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Citicolin 500 mg / 12 jam / IV
- Metilprednisolon 125 mg / 12 jam / IV
- Omeprazole 1 vial / 12 jam / IV
- Ketorolac 30 mg / 12 jam / IV
 - Rencana Thorax X ray, Foto Skull, Foto Antebrachii Dextra
S:
Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran dialami kurang lebih 30 menit sebelum
masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran dialami sekitar 1 jam setelah pasien terjatuh dari
lantai 2 saat sedang bekerja. Pasien terjatuh dengan tangan kanan menopang dan kepala
terbentur. Nyeri kepala (+). Mual (+) Muntah (+) frekuensi 2 kali.
O:
GCS 8 (E2M4V2)
TD : 120 / 80 mmHg
N : 81x per menit
P : 22x per menit
S : 36,5 °C
SpO2 :99 %

Kepala : Anemis (-/-) Ikterik (-/-)

Pupil : 5 mm / 2,5 mm
Refleks cahaya : -/+
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal.

Kaku kuduk (+)

Refleks Babinsky (+/+)

Laboratorium :
Menunggu hasil DR, GDS, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ur Cr, Albumin, Swab Antigen
17. Tn. AJ / 54 tahun/ 075809
18. PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 19-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
N20 - Calculus of kidney and ureter

Detil Diagnosis:
Kolik Abdomen ec. susp Batu Saluran Kemih

Kategori Kasus:
Non-Covid

Terapi saat ini :

- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- Sohobion 1 amp /12 jam / drips
- Amlodipin 10 mg / 24 jam / oral
Kosul Bedah
 -Harnal 0.4 mg per 24 jam oral
S:
Nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
tiba tiba, menjalar hingga ke kaki. Demam (-), mual (-), muntah (+), batuk (-).BAK terputus putus
(+). BAB tidak ada keluhan.
O:
Sakit Sedang ,GCS 15
TD : 170 / 100 mmHg
N : 52 x per menit
P : 24 x per menit
S : 36,8
SpO2 : 98 %
Kepala : Anemis (-/-) Iketerik (-/-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Nyeri tekan (+), perut kanan bawah. Peristaltik usus (+) kesan normal.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
WBC: 13,62
PLT : 240
Hb :14,5
RBC:4,60
19. Tn. AN / 26 tahun / 452603
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 01-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
G51 - Facial nerve disorders

Detil Diagnosis:
Bell's Palsy

Kategori Kasus:
Non-Covid
-Metilprednisolon
Hari 1-2 : 4 tab - 2 tab - 2 tab
3-4: 3-2-2
5-6: 2-2-1
7-8: 2-1-1
9: 1-1-1
10: 1-0-1
-Mecobalamin 3x1 tab
-Fisoterapi
S:
 Pasien masuk dengan keluhan wajah mulut mencong ke kanan dialami secara tiba tiba tadi pagi
saat bangun tidur. Pasien juga tidak bisa menutup mata kanan dengan sempurna. Mata kanan
perih dan berair. Pasien mengeluh rasa nyeri di area belakang telinga. Pusing berputar (-),
telinga berdengung (-), penurunan pendengaran (-)
O:
TD : 150/100 mmHg
N : 79 x / menit
P : 22 x / menit
SpO2 : 99%
S : 36,5 °C
Pemeriksaan Neurologis :
Nervus Cranialis :
Kesan Parase [Link] tipe Perifer
20. [Link] / 51 tahun / 330087
WANITA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 19-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
H82 - Vertiginous syndromes in diseases classified elsewhere
K30 - Dyspepsia

Detil Diagnosis:
Vertigo + Dyspepsia tipe mixed.

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan :
- IVFD RL 24 tpm
- Ondansentron 1 amp / 8 jam / IV
- Omeprazole 1 vial / 24 jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Betahistin 6 mg / 12 jam / oral
- Dimenhidrinat 2x1 tab
Konsul Neuro
Loading betahistin 24 mg, lanjut 3 x 6 mg

S:
Nyeri seluruh bagian kepala disertai rasa seperti melayang dialami sejak +/- 2 minggu yang lalu,
memberat sejak kemarin.
Nyeri kepala terus menerus. Rasa seperti melayang terutama bila membuka mata. Mual (+)
Muntah (+) selama di IGD >5x. Nyeri ulu hati (+). Nyeri perut tembus ke belakang (+) sejak
kemarin. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat bells palsy tahun 2014 dan lemah tubuh sebelah kiri tahun 2016
 O:
KU Sakit Sedang ,GCS 15
TD : 160 / 90 mmHg
N : 93 x per menit
P : 22 x per menit
S : 36,7 °C
SpO2 : 97 %

Kepala : Anemis (-/-) Iketerik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal. Nyeri tekan perut (+)

Laboratorium :
21. Tn R / 63 tahun / 120099
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 19-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

Detil Diagnosis:
kesadaran menurun + Hemiparese dextra + Afasia motorik ec susp HS dd NHS + Post Stroke

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- Head up 30°
- O2 4 lpm via nasal kanul
- Guyur RL 500 cc lanjut 20 tpm
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Citicolin 500 mg / 12 jam / IV
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Pasang NGT

Konsul NEURO
Loading mannitol 20% 200 cc lanjut 100 cc / 4 jam
Asamtranexamat 500mg/12jm iv
Vit k 1x1 iv
Glaucon 250 2x1
Nimotop 60mg/4jam oral
Pasang Kateter Urin
S:
Kesadaran menurun dialami sejak sekitar +/- 3 jam yang lalu dialami secara tiba-tiba saat sedang
makan, lalu sadar kembali +/- 1 jam kemudian. Saat sadar kembali kaki kanan dan tangan kanan
 tidak bisa digerakkan. Mual (-) Muntah (-), sakit kepala tidak diketahui. Riwayat dirawat dengan
stroke +/- 3 Minggu yg lalu dengan keluhan tidak bisa bicara dan lemah separuh badan sebelah
kanan. Riwayat keluhan lemah separuh badan sebelah kanan membaik setelah dirawat di RS
kemudian saat ini mulai lemah kembali.
O:
KU Sakit Sedang ,GCS E3M6Vx
TD : 90 / 60 mmHg
N : 73 x per menit
P : 22 x per menit
S : 36 °C
SpO2 : 95 %
Kepala : Anemis (-/-) Iketerik (-/-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal.
Kaku kuduk (+)
Motorik
Kekuatan
0/4
0/4
Nervus Cranialis
Tidak bisa membuka mata kiri
Lidah terdorong ke kiri
Nervus lainnya sulit dinilai
Refleks Fisiologis
N/N
N/N
Reflex Patologis
-/-
-/-
Sensorik
sulit dinilai
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : menunggu hasil Darah Rutin, GDS Cito (108) SGOT, SGPT, UR, CR, Elektrolit, Swab
Antigen
22. Tn MY / 28-03-1970 -046360
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 01-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically
J44 - Other chronic obstructive pulmonary disease

Detil Diagnosis:
Dyspneu ec Susp. TB Paru kasus baru dd PPOK.
 Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- O2 via Nasal Kanul 2-4 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- N Acetylsistein 3x1 tab
- Curcuma 3x1 tab

Konsul INTERNA
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Azithromycin 1x500mg
Cek tcm tb
Antihiv

S:
Pasien masuk dengan keluhan batuk dan sesak sejak +/- 5 bulan lalu, memberat sejak +/- 1
minggu terakhir. Batuk berlendir (+) warna hijau, kadang putih, batuk darah (-). Demam (+)
hilang timbul, terutama saat sore menjelang malam. Keringat malam (+), Penurunan berat
badan +/-5 kg dalam 5 bulan terakhir. Nyeri Ulu Hati (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu
makan menurun (+)

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 100 / 70 mmHg
Nadi : 112 x / menit
Napas : 32 x / menit
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 94%

Kepala : Anemis (-/-) , Ikterik (-/-)

Thorax : Rh +/+ Wh -/-
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat

Laboratorium :
WBC : 9.23
Hb : 13,6
PLT 352
23. Tn A / 63 tahun / 055966
PRIA [ DEWASA ]

Tgl Pelayanan: 23-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
B90 - Sequelae of tuberculosis
R33 - Retention of urine

Detil Diagnosis:
General Weakness + Dyspneu ec Susp. Sequeleae of TB + Retensi Urine ec Susp. BPH

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- O2 via Nasal Kanul 2-4 lpm
- IVFD RL 18 tpm
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Omeprazole 40 mg / 12 jam / IV
- Amlodipin 5 mg (0-0-1)
- Curcuma 3x1 tab

Konsul INTERNA
Inj furosemide 1amp/8jam
Bolus amiodaron 150mg lanjut drip amiodaron 300mg jalan 3cc/jam
Aspilet 1x80mg
S:
Pasien masuk dengan keluhan lemas, perasaan tidak enak dialami sejak 3 hari yang lalu. Nafsu
makan menurun. Sesak (+) hilang timbul, tidak dipengaruhi posisi. Batuk (+) berdahak (-). BAB
tidak lancar sejak >3 hari hari yang lalu. BAK lewat kateter urin sejak 6 hari yg lalu. Nyeri kepala
(+) mual (-), muntah (-). Demam (-). Riwayat berobat TB, tuntas tahun 2021. Riwayat pasang
Chest tube tahun 2021.

O:
KU sakit sedang, compos mentis, GCS 15
TD : 160 / 90 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Napas : 24 x / menit
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 95%

Kepala : Anemis (-/-) , Ikterik (-/-)

Thorax : Rh +/+ Wh -/-
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat
RT : Tanda inflamasi perianal dan perineum (-), Sfingter ani mencekik (+), mukosa licin (+), massa
(-), Prostat : pole atas tidak teraba, kesan membesar, permukaan licin. Handscoen : Darah (-),
feses (-), lendir (-).

Laboratorium :
 Hb 12
Leukosituria
24. Ny.N / 5-7-1947/ 076699
WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 19-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
I15 - Secondary hypertension
R39 - Other symptoms and signs involving the urinary system

Detil Diagnosis:
ISK + Hipertensi Urgency

Kategori Kasus:
Non-Covid
NaCl0,9% 18 tpm
Ketorolac 1 amp / extra
Ranitidin 1 amp / extra
Konsul bedah
Rawat jalan
Cotrimoxazole 2 x 960mg
Harnal 0,4 mg / 24 jam/oral
S : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 bulan lalu. Keluhan yang sama sudah dirasakan sejak 10
tahun lalu. Nyeri perut menjalar ke Pinggang kanan, mual (-) muntah (-) bab dan bak dalam
batas normal. Riwayat hipertensi (+) DM (+) namun tidak berobat teratur
O : sakit sedang / GCS E4M6V5
TTV : TD = 200/100 mmHg, N = 120 kali/menit, P = 24 kali/menit, S = 36,6 C, SpO2 = 99%,
Kepala : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : rhonki -/- wheezing -/- BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
Abdomen : Nyeri tekan (+) perut kanan bawah BU (+) kesan N
Urinalisa : Glukosa (+2), Protein (+1), Leukosit (+2)
25. Tn.H 30/6/1054 / 046298
PRIA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 17-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
C67 - Malignant neoplasm of bladder
R33 - Retention of urine

Detil Diagnosis:
Retensi Urine ec Tumor Buli

Kategori Kasus:
Non-Covid
NaCl0,9% 18 tpm
 Ketorolac 1 amp / extra
Ranitidin 1 amp / extra
Konsul bedah :
Pasang kateter dan spooling
S : Pasien masuk dengan BAK lewat kateter urin, mengeluh kateter tersumbat sejak tadi
malam. Riwayat BAK bercampur darah, serta nyeri saat BAK. Riwayat berobat 2 hari yang lalu
dan didiagnosis dengan tumor [Link] (-), batuk (-)sesak (-) BAB dan BAK tidak ada
keluhan
O : sakit sedang / GCS E4M6V5
TTV : TD = 170/90 mmHg, N = 102 kali/menit, P = 24 kali/menit, S = 36,6 C, SpO2 = 99%,
Kepala : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : rhonki -/- wheezing -/- BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
Abdomen : Nyeri tekan (+) suprapubic. BU (+) kesan N. Vesika Urinaria teraba penuh
26. Ny.P / 1-7-1934 / 076374
WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 23-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

Detil Diagnosis:
Hemiparese Dextra ec susp NHS

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi awal :
•IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit
•Oksigen via NRM 10 lpm
•Omeprazole 40 mg/ 24 jam /IV
•Citicolin 500mg / 12 jam / IV
•Neurobion 1 amp / 24 jam /drips
•Pasang kateter Urin
S : Pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kiri dialami sejak siang jam 11.00 hari ini saat
dari WC. Mual (-) muntah (-) sesak (-) demam (-) pasien tidak kooperatif saat ditanya BAB biasa,
BAK lancer, bibir mencong ke kanan.
O : sakit sedang / GCS E4M6V5
TTV : TD = 220/120 mmHg, N = 108 kali/menit, P = 32 kali/menit, S = 37,5 C, SpO2 = 99%,
Kepala : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : rhonki -/- wheezing -/- BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-) BU (+) kesan N
RP :
+/-
-/+
Menunggu hasil DL, GDS, Albumin, Ur, Cr, Elektrolit, swab antigen,SGOT, SGPT
27. Tn. M / 12-05-1957 / 072373
PRIA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 07-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
B17 - Other acute viral hepatitis
I50 - Heart failure

Detil Diagnosis:
Dyspneu ec susp. CHF + Susp. Hepatitis

Kategori Kasus:
Non-Covid
Oksigen via nasalkanul 2-4 lpm
• IVFD RL 20 tetes per menit
• Curcuma 3 x 1
• Sohobion 1 amp / 24 jam /drips
• Omeprazole 40 mg/ 24 jam /IV
• Furosemid 1 amp / 12 jam / IV
S: Sesak (+) disertai perut membesar dan bengkak kedua kaki dan tangan sejak 1 bulan yang lalu
memberat beberapa hari terakhir. Demam (-) batuk (-) riwayat sesak berulang sejak 1 tahun lalu.
riwayat nyeri dada (+) saat ini aktivitas terbatas karena sering sesak
O : sakit sedang / GCS E4M6V5
TTV : TD = 140/90 mmHg, N = 102 kali/menit, P = 32 kali/menit, S = 37,1C, SpO2 = 97%,
Kepala : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik +/+
Thorax : rhonki -/- wheezing -/- BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
Abdomen : Distensi (+).Undulasi (+),kesan Ascites. BU sulit dinilai
Extremitas : Tungkai atas dan bawah kiri kanan pitting edema (+)
Menunggu hasil DL, GDS, Albumin, Ur, Cr, Elektrolit, swab antigen,SGOT, SGPT

28. 1 Juni [Link] / 05-12-1946 / 058215

WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 03-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

Detil Diagnosis:
Penurunan kesadaran ec Susp NHS dd HS

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi awal :
• IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit
 • Oksigen via NRM 10 lpm
• Omeprazole 40 mg/ 24 jam /IV
• Citicolin 500mg / 12 jam / IV
• Neurobion 1 amp / 24 jam /drips
• Mannitol 20% loading 200 cc selanjutnya 100 cc / 4 jam / IV drips (bila UR / CR normal)
• Asam tranexamat 1 amp / 12 jam /IV
S: Kesadaran menurun dialami 4 hari yang lalu dialami secara tiba-tiba saat sarapan pagi.
Muntah (-), nyeri kepala (-). Sulit menelan (+) Demam (-) sesak (-) BAB belum dalam 4 hari
terakhir. BAK lancer. Riwayat stroke 1 tahun lalu
O : sakit sedang / GCS E2M4V1
TTV : TD = 130/90 mmHg, N = 88 kali/menit, P = 24 kali/menit, S = 37,1C, SpO2 = 91%,
Kepala : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : rhonki -/- wheezing -/- BJ I/II murni regular, bising jantung (-)
Abdomen : ikut gerak napas, peristaltik kesan normal
RP : -/-
+/+
RF : N/N
N/N
Tonus :
Meningkat / N
N/N
Laboratorium :
Menunggu hasil DR, GDS, Ur, Cr, Elektrolit, swab antige,SGOT, SGPT
29. [Link] / 05-12-1946 / 058215
WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 01-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEBIDANAN dan PERINATAL

Diagnosis:
C56 - Malignant neoplasm of ovary
K21 - Gastro-oesophageal reflux disease
N73 - Other female pelvic inflammatory diseases

Detil Diagnosis:
GERD + Fatigue + Anemia ; Akseptor AKDR S Loop + PID + Kista Ovarium

Kategori Kasus:
Non-Covid
- Omeprazole 1 vial /12jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Curcuma 3x1
- Sucralfat 3x1
Konsul Interna :
- Cek ADT
- Konsul Obgyn
- Transfusi PRC 1 kolf / 12 jam
 Konsul Obgyn :
- Cefixime 2 x 200 mg
- Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam / IV
- Bila KU baik boleh aff AKDR di Poli
S : Nyeri perut dialami sejak 3 hari terakhir. Rasa panas di dada (+), pahit di leher (+) mual (-)
muntah (-), nafsu makan menurun dan kurang tidur. Riwayat muntah darah (-) berak darah (-).
Pasien akseptor IUD sejak 30 tahun dan tidak pernah dilepas. Riwayat DM (+), riwayat hipertensi
(-)

O:
KU : sakit sedang, Compos mentis
TD : 80/40 mmHg
Nadi : 63 x / menit
Suhu : 36,7 °C
Napas : 24x /menit
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.

Lab :
WBC : 7.5
RBC : 2.40
Hb : 5,4
30. An. AIN / 08-03-2017 / 076873
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 30-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
J03 - Acute tonsillitis

Detil Diagnosis:
Kejang Demam + Tonsilofaringitis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
-IVFD RL 40 tpm (mikrodrips)
- Paracetamol 150 mg / 8 jam / drips
- Elkana syrup 1x1 cth
S:
 Demam (+) sejak tadi pagi, terus menerus. Menggil (+). Batuk (-) Sesak (-) Muntah (-) Nyeri perut
(-). BAB dan BAK biasa. Anak malas makan. Nyeri kepala (+). kejang di rumah 3 kali, mata
mendelik ke atas dan badan kaku, durasi setiap kejang <1 menit. Riwayat kejang sebelumnya (-)

O:
KU sakit sedang, GCS 15
Nadi : 152x / menit
Napas : 24 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 38,6° C

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Tonsil T2-T3 hiperemis
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

WBC : 15.46
RBC : 4.84
PLT : 452
Hb : 12
31. [Link]/ 14 tahun / 02-05-2008 / 002916
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 30-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
K30 - Dyspepsia

Detil Diagnosis:
Dyspepsia

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 20 tpm (mikrodrips)
- Oksigen 2-4 lpm via nasal kanul
- Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / drips bila nyeri kepala
S:
Sesak sejak tadi pagi dialami secara tiba tiba saat baru bangun tidur. Nyeri ulu hati (+) Nyeri
kepala (+) Nyeri seluruh badan (+). Demam (-) Riwayat flu (+) 2 hari yg lalu. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

O:
 KU sakit sedang
Nadi : 88x / menit
Napas : 33 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 36,7° C

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

WBC : 15.56
RBC : 4,56
Hb: 13,5
PLT : 412
Swab antigen : Non Reaktif
K / Na / Cl : 3,9 / 139 / 112
32. [Link] / 20/10/2018 /057222
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 28-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
R50 - Fever of unknown origin

Detil Diagnosis:
Kejang demam kompleks + GEA + Dehidrasi tidak berat

Kategori Kasus:
Non-Covid
[Link] kaen3B 50 tpm
2. Paracetamol 150 mg / 6jam/Iv
3. L-bio 3x1
4. Oralit prn tiap bab
5. Ondanstron 2 mg/12jam/Iv
6. Ceruvit syrp 1x5ml
7. Diazepam rectal 5mg prn
8. Zinc syrp 20 mg
9. Ceftriaxone 600 mg / 12 jam / IV

S : Kejang di rumah jam 2 pagi selama 5 menit dengan kejang ke empat ekstremitas dan
terkunci. Demam juga dirasakan 1 hari smrs. Mual dan muntah (+) frekuensi banyak kali isi
makanan. BAB encer banyak kali, ampas (+) lendir (-) Darah (-). Anak kurang makan dan minum.
Anak tampak lemas. Imunisasi lengkap. Kejang tersebut pertama kali dirasakan. Riwayat batuk
dan flu (+ ). Urutan keluhan yg muncul BAB encer dulu, lalu demam lalu kejang.
 O : lemas, compos mentis, gizi kurang.
Nadi : 151 x / mnt
Nafas : 24 x/mnt
Suhu 39,1 celcius
Bb 12 kg
Spo2 : 99 %
Akral hangat
N. cranialis II : isokor , simetris
N. cranialis Lainnya : dbn
Tanda menings : kaku kuduk + (tertahan)
Mata cekung, turgor lambat
Anemis (-/-) ikterik(-/-)
Rh (-/-), whz (-/-)
Peristaltik (+) kesan meningkat
Akral hangat, ctr <2 detik

Laboratorium :
WBC : 24.19
RBC : 4.87
Hb : 12.1
PLT : 448
33. An.I / 10 tahun / 180822
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 27-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: BEDAH

Diagnosis:
S61 - Open wound of wrist and hand

Detil Diagnosis:
Vulnus Laceratum

Kategori Kasus:
Non-Covid
- Ibuprofen syrup 250mg / 8 jam / oral
- Amoxicilin syrup 2 cth / 8 jam / oral
- Wound hecting
S:
Pasien masuk dengan luka robek pada jari kelinking kanan setelah tertimpa batu saat bermain di
sekolah
O:
KU Baik,Compos Mentis
Nadi : 112 x / mnt
Nafas : 22 x/mnt
 Suhu : 36,6 celcius
Bb 19 kg
Anemis (-/-) ikterik(-/-)
Rh (-/-), whz (-/-)
Peristaltik (+) kesan meningkat
Akral hangat, ctr <2 detik
Status Lokalis :
Tampak1 buah luka robek di regio tangan kanan. Luka terletak di ujung jari kelingking kanan,
berbentuk garis dengan ukuran panjang 1 cm dan kedalaman sekitar 0,5 cm
34. An. AR / 01-07-2007 / 073307
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 25-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
J45 - Asthma

Detil Diagnosis:
Asma Akut serangan Ringan Sedang

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 20 tpm (makrodrips)
- Oksigen 1-2 lpm via nasal kanul
- Ventolin 1 respul + 2,5 ml NaCl 0,9% / extra inhalasi
- Metilprednisolon 4 mg / extra
Terapi dari poli dilanjut
- Cefadroxil syrup 10 ml / 12 jam oral
- Salbutamol 4 mg / 8 jam / oral
- Cetirizin 10 mg / 24 jam / oral
S:
Sesak sejak 1 hari SMRS, pemicu sesak tidak diketahui, memberat tadi subuh. Batuk ada, lendir
ada warna putih. Demam (-) Riwayat demam (-). Riwayat berobat di dokter anak dan didiagnosis
Asma.

O:
KU sakit sedang
Nadi : 130x / menit
Napas : 33 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 38,7° C
BB : 64 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

 Thorax : Rh (-/-) Wh (+/+)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
35. An. D / 12-01-2003 / 060134
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 21-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
J03 - Acute tonsillitis

Detil Diagnosis:
Tonsilofaringitis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
- IVFD RL 40 tpm
- Paracetamol 350 mg / 8 jam / IV drips
- Ambroxol syrup 6 ml / 8 jam / oral
- Elkana syrup 1 cth / 24 jam/ oral
S:
Demam sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul, membaik dengan minum Paracetamol. Batuk (+)
berdahak (-). Sesak (-) Mual (-) muntah (+) flu (+) 1 hari yg lalu. BAB terakhir 2 hari yang lalu. BAK
tidak ada keluhan. Anak mau makan dan minum

O:
KU sakit sedang
Nadi : 113x / menit
Napas : 28 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 38,7° C
BB : 35 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Tonsil : T2-T2 Hiperemis, kripte melebar
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Rumpeleed : Negatif

Laboratorium : menunggu hasil DR, GDS, swab antigen

36. An. MCI / 19-08-2013 / 076716
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 21-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK
 Diagnosis:
J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]
K92 - Other diseases of digestive system

Detil Diagnosis:
Common cold + Konstipasi

Kategori Kasus:
Kasus Suspek
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 14 tpm
- Paracetamol 240 mg / 8 jam / IV drips
- Ambroxol syrup 12 mg / 8 jam / oral
- Elkana syrup 1 cth / 24 jam/ oral
- Inj. Ketorolac 0,3 cc / IV / extra
- Ranitidin 1/2 amp / IV / extra
S:
Demam sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul, membaik dengan minum Paracetamol. Batuk (+)
lendir (+), flu (+). Mual (+) muntah (-). Nyeri perut (+). Nyeri kepala (+). Nyeri perut (+). BAB tidak
lancar sejak 3 hari yg lalu. Kentut (+). BAK tidak ada keluhan.

O:
KU sakit sedang
Nadi : 103x / menit
Napas : 24 x / menit
SpO2 : 97%
Suhu : 37,9° C
BB : 24 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Laboratorium : Menunggu hasil DR, GDS, swab antigen terlampir
37. An. HR / 19-08-2020 / 068200
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 20-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
J15 - Bacterial pneumonia, not elsewhere classified

Detil Diagnosis:
Kejang Demam Sederhana + Susp. CAP
 Kategori Kasus:
Non-Covid
- IVFD RL 16 tpm
- Paracetamol 120 mg / 6 jam / IV
- Elkana syrup 1/2 cth / 24 jam/ oral
- Diazepam supp 5 mg / extra bila kejang
- Nebulisasi NaCl 0,9%
- Rencana foto thorax
S:
Demam terus menerus sejak 3 hari SMRS. Flu (+) Batuk (+) mual (-), muntah (-). Riwayat kejang 1
kali hari Minggu, durasi <1 menit Riwayat minum obat Paracetamol dan diberi diazepam per
rectal di rumah saat kejang. BAB belum hari ini. BAK lancar.

O:
KU sakit sedang
Nadi : 122x / menit
Napas : 24 x / menit
SpO2 : 98%
Suhu : 39,5 ° C
BB : 9 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (+/+) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Laboratorium : Hb 9,5 Menunggu hasil Feses Rutin, dan Urin rutin

38. An. SS / 25-11-2020 – 076487
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 04-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Detil Diagnosis:
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan sedang

Kategori Kasus:
Non-Covid\
- IVFD RL 40 tpm mikrodrips
- Zinc 10mg /24jam/oral
- Elkana syrup 1cth/24 jam/oral
- Paracetamol syrp 150 mg /8jam/oral
- Rencana periksa urin rutin dan feses rutin
 S : BAB encer dialami sejak tadi subuh, frekuensi 8 kali isi makanan dan air, mual (+). Muntah (+)
frekuensi 3 kali , riwayat demam (+), sesak (-), kejang (-). Anak mau makan dan [Link]
lahir normal, cukup bulan, langsung menangis. Keluhan ini yang kedua kali dialami.

O : Composmentis. Gizi cukup.

N: 100x/menit
P:24 x/menit
S: 37,9 celcius
Spo2: 96%
Anemis (-/-) ikterik(-/-)
Rh (-/-), whz (-/-)
Peristaltik kesan meningkat
Akral hangat, ctr <2 detik
- hasil lab : Hb 9,8
39. An. RGA / 13-08-2021 / 072262
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 30-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Detil Diagnosis:
Diare akut dehidrasi tidak berat

Kategori Kasus:
Non-Covid
- IVFD Asering 40 tpm (tidak ada) -> ganti IVFD RL 40 tpm mikrodrips
- Zink syrup 20 mg / 24 jam / oral
Konsul ANAK
- D5% 15 tpm
- Isprinol 0,8 ml/24jam/oral
- L bio 1 bungkus/12 jm/oral
S:
BAB encer frekuensi 2 x hari ini. ampas (+) lendir (+) darah (-) BAB encer dialami sejak 5 hari
SMRS. demam (+) 1 hari yg lalu. Mual (+) muntah (+) 2 x isi sisa makanan. Bayi aktif minum air

O:
KU sakit sedang
Nadi : 121 x / menit
Napas : 30 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 36,6 ° C
BB : 10 kg
 Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Laboratorium : Rencana periksa DR, GDS (102), Feses Rutin, swab antigen
40. An. D / 17.06.2015/ BB 22kg
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 30-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A91 - Dengue haemorrhagic fever

Detil Diagnosis:
Febris pro ec susp DHF grade I

Kategori Kasus:
Non-Covid
IVFD RL 64 tpm
Ambroxol 9,5mg/8jam/oral
PCT 330mg/8jam/IV
Elkana syrp 1 dd 1 cth
Ambroksol 7,5mg/8jam/oral

Laboratorium :
Menubggu hasil DR,GDS,Elektrolit, DFH. Swab antigen
S : Demam dialami sejak 2 hari smrs, demam terus menerus, dan turun sebentar setelah minum
obat penurun [Link] badan ada sejak 2hari lalu, nyeri kpala (+), menggigil (-),keringat
dingin(-), batuk ada sejak
1 minggu smrs, berlendir (+) putih, sesak (+) mual dan muntah tidak, terdapat peteki pada
pergelangan tangan pasien. BAK kesan lancar, BAB blm pernsh 3 hari ini.
Riwayat mimisan (-), riwayat gusi berdarah (-), riwayat kejang tidak , riwayat TFA (+), riwayat
sering epitaksis kontrol di poli tht mks (+)
Riwayat lahir : cukup bulan, langsung menangis.
O:
Komposmentis, sakit sedang, gizi cukup
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 172 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 38,9 celcius
Anemis tidak, mata cekung
Ikterik tidak
Tonsil T2 T2 tdk hiperemis, Faring hiperemis
Pembesaran KGB -
 Rh -/- Whz -/- retraksi dinding dada (-)
BJ I/II murni reguler, murmur tidak
Cembung, ikut gerak nafas, peristaltik kesan normal,nyeri tekan tidak ada
Akral hangat , CRT <2detik
Turgor kembali cepat
Tes rumpleed : positif
41. An. IS / 29-06-2007 / 076398
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 27-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A90 - Dengue fever [classical dengue]

Detil Diagnosis:
Dengue Fever dd DHF

Kategori Kasus:
Non-Covid
- Guyur RL 200 cc, lanjut 40 tpm
- Paracetamol 450 mg / 8 jam / IV
- Zink 20 mg 1x1
- KIE minum 1,5 - 2 liter per hari
Koreksi natrium dengan NaCl 0,9 % 220 ml, 21 tpm
S:
Demam dan nyeri kepala sejak +/- 4 hari lalu. Memberat hari ini. Mual (-) Muntah (-). BAK
lancar, BAB encer 2x hari ini. Nafsu makan menurun. Nyeri perut (-) Batuk (-) sesak (-). Riw sering
begadang, nongkrong, tertidur di teras & pinggir jalan raya.

O:
KU sakit sedang, GCS 15
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 89 x / menit
Napas : 22 x / menit
SpO2 : 98%
Suhu : 37° C
BB : 44 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-) pembesaran KGB (-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Laboratorium :
Natrium 129 (low)
 WBC 3,12
Hb 12
HCT 32.8
PLT 119
42. An. AF / 02-03-2018
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 18-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
R11 - Nausea and vomiting

Detil Diagnosis:
Nausea and Vomitting , ISK

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 22 tpm
- Ondansentron 2 mg / 8 jam / IV
- Paracetamol 140 mg / 8 jam / IV

Konsul anak
Elkana 1x1 cth
Zink 1x1 cth
Cefixim 5 ml/8jam/oral
Pct 140 mg/8jam/iv (saat nyeri dan demam >38,5)
Domperidone syrp 5 ml/12jam/oral.
cek feses rutin.
S:
Muntah sejak 1 hari yang lalu SMRS jika makan dan minum. Frekuensi >5x isi sisa makanan.
Lemas (+), nyeri perut (+), mual (+), demam (-). Nyeri kepala (+)

O:
KU sakit sedang, GCS 15
Nadi : 107 x / menit
Napas : 22 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 36,6° C
BB : 14 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-) pembesaran KGB (-)

Tonsil : T1 T1 Hiperemis (-), arcus palatum Hiperemis (+)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Iga gambang (+)
 Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N, Nyeri tekan (-)
Rumple leed (+)
43. AN. ZH / 07-4-2021 / 076667
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 17-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
L99 - Other disorders of skin and subcutaneous tissue in diseasesclassified elsewhere

Detil Diagnosis:
Selulitis dd Erisipelas

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD D5% 14 tpm
- Paracetamol 110 mg / 8 jam / IV
- Elkana syrup 1 x 1/2 cth
- injeksi TT 0,5 cc IM
- aspirasi pus dan debridement luka
S:
Deman sejak 1 hari SMRS dialami setelah kaki kanan tertusuk serpihan kayu. Demam dialami
terus menerus. Mual (-) muntah (-). Nafsu makan menurun. Sesak (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat imunisasi tidak lengkap. Terakhir imunisasi saat anak lahir.

O:
KU sakit sedang, GCS 15
Nadi : 114 x / menit
Napas : 28 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 39° C
BB : 11 kg TB : belum diukur
Status gizi BB/U : antara persentil +2 dan 0
Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-) pembesaran KGB (-)
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) Kesan N
Extremitas :
Kaki kanan :
Udem pada telapak kaki tangan, kesan abses
Kaki kiri :
Hiperemis batas tegas, udem (+), hangat (+), tenderness (+)
44. An. MRP / 07-06-2006 / 074758
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 16-JUN-2022

 Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Detil Diagnosis:
Gastroenteritis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan - IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / IV
- Ondansentron 1 amp / 12 jam / IV
- Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV
- Rencana periksa Feses & Urin
S:
Nyeri perut dialami sejak kemarin malam memberat kemarin subuh. Mual (+) Muntah (+),
Frekuensi >3 kali isi sisa makanan. Demam (+) batuk (-) sesak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O:
KU sakit sedang, GCS 15
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x / menit
Napas : 28 x / menit
SpO2 : 99%
Suhu : 39,5° C
BB : 55 kg

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-). Peristaltik Usus (+) kesan N
Extremitas : tidak tampak kelainan
45. An. ANJ / 09-02-2010 / 076054
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 04-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Detil Diagnosis:
Gastroenteritis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 22 tpm
 - Zink 20 mg / 24 jam / oral
- Ondansentron 4 mg / 8 jam / IV
- Ranitidin 44 mg / 12 jam / IV
- Sohobion/ 24 jam / drips
S:
Pasien masuk dengan keluhan muntah, frekuensi 2x isi sisa makanan dialami sejak kemarin pagi.
Mual (-). Keluhan diserai BAB encer frekuensi 2x, ampas (+), lendir (-), darah (-). Nyeri perut (+).
Nyeri kepala (+). Demam (-). Riw demam (+), pilek, batu, mimisan +/- 2 minggu lalu, membaik
setelah berobat di dokter praktek

O:
KU Lemas, Compos Mentis, GCS 15
N : 128 x / menit
P : 23 x / menit
S : 37°C
SpO2 : 98%
BB : 22 kg

Kepala :
Anemis (-/-) ikterik (-/-)
Pembesaran KGB (-) Tonsil T1 T1, Hiperemis (-)
Thorax : Rh (-/-) Whz (-/-)
Abdomen : Bising usus (+) kesan N, ikut gerak napas.
Nyeri tekan (+) Regio epigastrium

Laboratorium : leukositosis, menunggu hasil feses

46. [Link] / 3 tahun / BB13 kg
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 30-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
J03 - Acute tonsillitis
J18 - Pneumonia, organism unspecified

Detil Diagnosis:
Susp. Community Acquired Pneumonia + Tonsilofaringitis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi yg telah diberikan :
- IVFD RL 14 tpm
- Paracetamol 130 mg / 8 jam / IV drips
- Ambroxol 1/2 cth / 8 jam / oral
- Domperidon syrup 1/2 cth / 8 jam / oral
S:
 Demam dialami sejak 1 hari yang lalu. Batuk (+), lendir (+) warna putih-kekuningan. Flu (-). Nyeri
kepala (+). Mual (+), muntah (+) frekuensi 1x isi sisa makanan. Nafsu makan baik. BAB dan Bak
tidak ada keluhan.

O:
Sakit sedang/composmentis
TTV :
-N : 158 x/menit
-P : 30 x/menit
-S : 39,6 C
-SpO2 : 99%
Kepala : Anemis -/-, Ikterik -/-
Thorax : Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan N
Extremitas : dalam batas normal

*Kondisi saat ini*

S:
Demam menurun. Nafsu makan menurun
O:
N : 126
P : 24 x / menit
SpO2 : 99
S : 36,7 C

Ronki -/-
wheezing -/-
Tonsil : Hiperemis T2/T2
Palatum : peteki (+) stomatitis (+)
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Centor skor : 3
Laboratorium : Leukositosis
47. An AMS /4 tahun / 049066 / BB 15 kg
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Tgl Pelayanan: 12-MEI-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
J03 - Acute tonsillitis

Detil Diagnosis:
Tonsilitis Akut

Kategori Kasus:
Non-Covid
 Terapi yg telah diberikan :
- IVFD RL 24 tpm (mikrodrips)
- Paracetamol 225 mg / 8 jam / IV drips
- Cefadroxil 250 mg / 12 mg / oral
S:
Demam (+) dialami sejak +/-2 hari yang lalu. Demam naik turun. Mual (-), Muntah (-), Kejang (-).
Nyeri menelan (+). Flu (-) Batuk (+) sesekali. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O:
Sakit sedang/composmentis
TTV :
-N : 128 x/menit
-P : 24 x/menit
- S : 38 C
-SpO2 : 97%

Kondisi saat ini

S:
Masih demam. Nafsu makan baik.
O:
TTV saat ini :
TD : 100/60 mmHg
S : 37,8 C

Konjungtiva anemis -/-

sklera ikterik -/-
Ronki -/-
wheezing -/-
Tonsil : T2-T2 hiperemis
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Centor skor : 4
WBC : 12.65
RBC : 4.61
Hb :12.3
PLT : 331
48. Ny. Dj / 73 tahun / 800612
WANITA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 28-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: KEGAWAT-DARURATAN

Diagnosis:
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

Detil Diagnosis:
Penurunan kesadaran + Hemiparese Sinistra ec Susp. NHS dd HS
Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- Head up 30°
- O2 7 lpm via simple mask
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Citicolin 500 mg / 12 jam / IV
- Omeprazole / 24 jam / IV
- Aspilet 80 mg / oral (extra)
Konsul Neuro:
- Citicolin 1000 mg / 12 jam / oral
- Mecobalamin 50 mg / 24 jam / IV
- Paracetamol 500 mg / 8 jam / IV (rutinkan)
- Aspilet 80 mg / 24 jam / oral
- Atorvastatin 20 mg / 24 jam / oral
S:
Lemah separuh badan sebelah kiri disertai bicara pelo disadari pada pukul 02.00 tadi malam saat
pasien terbangun karena ingin BAK. Nyeri kepala (-). Muntah (-). Riwayat penurunan kesadaran
saat serangan (-). Demam (-), kejang (-). Riwayat DM (-). Riwayat penyakit jantung (+) BAB dan
BAK tidak ada keluhan.

O:
GCS ExM6V4
TD : 170 / 90 mmHg
N : 60 x per menit
P : 22 x per menit
S : 37 °C
SpO2 : 77 % -> 98% dengan simple mask

Skor Hasanuddin : 9,5

TD : 1
Waktu : 1
Sakit kepala : 0
Kesmen : 7,5
Muntah proyektil : 0
Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), peristaltik usus (+) kesan Normal.

Kaku kuduk (-)

Nervus cranialis : pupil bundar isokor 2,5 mm ODS, Reflex Cahaya (+/+ ), Ptosis (+) ODS. Lidah
terdorong ke kanan, mulut mencong ke kanan. Nervus cranialis lainnya sulit dinilai
Reflex Patologis
-/-
-/-
 Reflex Fisiologis
+/+ erapi saat ini :
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Ondansentron 4 mg / 12 jam / IV
+/+
Kekuatan otot
5/1
5/3
Sensoris :
Sulit dinilai
49. Tn. H (79 tahun) / 090593
PRIA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 23-JUL-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
K92 - Other diseases of digestive system

Detil Diagnosis:
Konstipasi

Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi saat ini :
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
- Sohobion 1 amp / 24 jam / drips
- Ondansentron 4 mg / 12 jam / IV
S:
Nyeri perut bawah dirasakan sejak +/- 1 bulan lalu. Nyeri memberat sebelum masuk rumah
sakit.
Mual (+) Muntah (+) demam (-). Riwayat BAB seperti tai kambing sejak >1 Minggu. Terakhir tadi
pagi, darah (-). Penurunan berat badan (+). Pasien lemas, nafsu makan menurun.

O:
KU : sakit sedang, Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Suhu : 36,7 °C
SpO2 : 99%

Kepala : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Thorax : Rh -/- Wh -/-
 BJ I & II Reguler
Abdomen : Cembung (+), Supel, Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : Akral hangat.
50. Tn. NDP (72 tahun) / 042827
51. PRIA [ LANSIA ]

Tgl Pelayanan: 16-JUN-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: ANDI NURTINA ]
Kode Kegiatan: MEDIK

Diagnosis:
I72 - Other aneurysm

Detil Diagnosis:
Susp. Aneurisma Aorta Abdominalisa

Kategori Kasus:
Non-Covid

DATA PENATALAKSANAAN
. Terapi yg sudah diberikan
- IVFD RL 20 tpm
- Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV
- Ketorolac 1 amp / 12 jam bila nyeri

Konsul interna
- boleh rawat jalan
- omeprazole 2x1 kap
- sukralfat syrup 3x1 sdk
S:
Nyeri perut bagian tengah dialami sejak 1 minggu terus menerus. Mual (-) muntah (-) sesak (-)
batuk (-) BAB sedikit sedikit. BAK lancar.

O:
KU sakit sedang, GCS 15
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Napas : 20 x / menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36,6° C

Kepala : Anemis (-/-) ikterik (-/-)

Thorax : Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : teraba denyut (+) di Regio umbilikal. Nyeri tekan (-). Peristaltik Usus (+) kesan N

Hb : 9,7

Usg : kesan cysta renal dextea et sinistra

Kondisi saat ini :
S:
Keluhan nyeri perut masih ada tapi sudah berkurang. BAB sedikit sedikit sudah 2 hari. BAK lancar

O:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x / menit
Napas : 22 x / menit
SpO2 : 98%
Suhu : 37,6° C