FORM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
PROGRAM STUDI PROGRAM PROFESI INSINYUR
Data Pribadi
Nama Lengkap
NIM PASFOTO
Tempat & Tanggal TERBARU
Lahir
Rumah Lembaga / Institusi Profesi 3 X 4 cm
Nama Lembaga :
Jabatan di Lembaga :
Alamat
Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :
Malang Malang
Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :
-
HP: E-Mail pribadi: E-Mail kantor:
I. Penyetaraan MK: Kode Etik dan Etika Profesi Insinyur (2 sks)
a. Riwayat Pendidikan Formal yang Telah Diikuti
No Jenjang Program Studi Nama Perguruan Tahun Lulus Keterangan
Pendidikan Tinggi
(S1/S2/S3)
S1
S2
b. Pengalaman Mengikuti Organisasi/Lembaga/Perusahaan Profesi atau yang berhubungan dengan Profesi
No Nama Organisasi Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan
(thn)
c. Pengalaman yang berhubungan dengan pendidikan tambahan/short course/Workshop yang terkait dengan Etika Profesi Keinsinyuran
No Nama Pendidikan/Short Course* Kurun Posisi Keterangan
Waktu/Lama (thn) (Instruktur/Panitia/Peserta)
*Lengkapi data pendukung
d. Kepemilikan Sertifikat/Surat Keterangan yang berhubungan dengan Profesi dan/atau Etika Profesi Keinsinyuran
No Nama Sertifikat* Tahun Didapatkan Keterangan
*Lengkapi data pendukung
II. Penyetaraan MK: Profesionalisme Keinsinyuran (2 sks)
a. Pengalaman bekerja dalam Organisasi/Lembaga/Perusahaan yang berhubungan dengan keinsinyuran
No Nama Organisasi/Lembaga Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan*
(thn)
* Berikan deskripsi lengkap aktifitas
b. Pengalaman Pendidikan/Pelatihan/Penugasan Kerja yang berhubungan dengan Profesi Keinsinyuran (Formal/non Formal)
No Nama Pendidikan/Short Course* Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan
(thn)
*Lengkapi data pendukung
III. Penyetaraan MK: Keselamatan Kesehatan Keamanan Kerja dan Lingkungan Kerja (K3) (2 sks)
a. Pengalaman bekerja dalam Organisasi/Lembaga/Perusahaan yang berhubungan dengan K3
No Nama Organisasi/Lembaga Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan*
(thn)
** Berikan deskripsi lengkap aktifitas
b. Pengalaman Pendidikan/Pelatihan/Workshop dll yang berhubungan dengan K3 (Formal/non Formal)
No Nama Pendidikan/Shor Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan
Course/Workshop (thn)
(Instruktur/Panitia/Peserta)
*Lengkapi data pendukung
IV. Penyetaraan MK: Praktek Keinsinyuran (12 sks)
a. Pengalaman bekerja dalam Organisasi/Lembaga/Perusahaan yang berhubungan dengan Praktek Keinsinyuran
No Nama Organisasi/Lembaga Kurun Waktu/Lama Posisi Keterangan*
(thn)
* Berikan deskripsi lengkap aktifitas **Lengkapi data pendukung
b. Pengalaman Inovatif yang Menunjang Peningkatan Kinerja Praktek Keinsinyuran (Pengembangan produks, Diseminasi, dll)
No Nama Scope/Dampak Inovasi Deskripsi Kegiatan
Kegiatan/Inovasi (Internasional/Nasional/
Regional/Internal
Organisasi)
*Lengkapi data pendukung
c. Pengalaman Karya Tulis/Laporan yang Berhubungan dengan Praktek Keinsinyuran
No Nama Karya Kurun Bentuk Karya Tulis (Laporan Posisi (Penulis Deskripsi Karya
Tulis/Laporan Waktu/Tahun Internal/Laporan untuk Eskternal/ Utama/Kedua/Ketiga- Tulis
Jurnal/Prosiding/Majalah/Koran/Lain- dan selanjutnya)
lain)
*Lengkapi data pendukung
V. Penyetaraan MK: Studi Kasus (4 sks)
Pengalaman dalam Pemberian Solusi pada Kasus-kasus yang berhubungan dengan Bidang/Praktek Keinsinyuran (Termasuk Penelitian
dan Pengabdian pada Masyarakat)
No Nama Kasus* Kurun Lembaga/Organsisasi/Perusahaan Keterangan Solusi Kasus
Waktu/Tahun yang mendapatkan Manfaat
*Lengkapi Bukti Dukung
VI. Penyetaraan MK: Pemateri pada Kegiatan Keinsinyuran (2 sks)
Pengalaman menjadi pemateri pada seminar, workshop, atau diskusi di bidang keinsinyuran
No Kegiatan Tahun Judul/Materi Paparan Lingkup Materi Deskripsi Karya
Pelaksanaan (Internasional/ Tulis
Nasional/
Regional/
Internal)
*Lengkapi data pendukung