PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGGELE
KECAMATAN TALIABU BARAT LAUT
Jln. Pelopor Desa Nggele Kode Pos 97794
REKAM MEDIS
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
NAMA LENGKAP PASIEN : NO REKAM MEDIS :
NAMA KEPALA KELUARGA : NO RM SEMENTARA :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Kel/Desa :
CARA BAYAR : KIS/BPJS/JAMKESDA NO : Umum
PENGKAJIAN AWAL (SURVEI PRIMER)
ADMISI
TANGGAL MASUK : JAM MASUK : WIT JAM DILAYANI : WIT
CARA MASUK : Sendiri Keluarga Petugas Kesehatan Polisi Lainnya :
RUJUKAN : Ya Dari Dokter/Perawat/Bidan : Tidak
TINDAKAN PRA ADMISI : IVFD Oksigen Haecting Kateter Urine Bidai Lainnya :
TRANSPORTASI : Ambulans Kendaraan roda 4 lainnya Kendaraan roda 2 Lainnya :
NAMA PENGANTAR : HUB. DENGAN PASIEN : Keluarga
NO TLP/HP PENGANTAR* : Lainnya :
PRIORITAS TRIASE* HIJAU KUNING MERAH HITAM
1. KESADARAN : GCS : D.O.A
Compos Mentis Apatis Somnolen Nadi :
Pernafasan :
Delirium Stupor Koma EKG :
2. JALAN NAFAS : Normal Gurgling Stridor
Snoring
3. PERNAFASAN : Normal
Wheezing
Ronkhi
Lainnya :
4. SIRKULASI : Nadi Kuat Takikardia Pucat
Nadi Teraba Lemah bradikardia Akral Dingin
TDS 120 mmHg TDS >180 mmHg CRT > 2 detik
TDD 80 mmHg TDD <100 mmHg
MANAJEMEN Penila ian Resiko jatuh : Tinggi Rendah Tidak Beresiko
TRIASE* Manaj emen Resiko jatuh : Pasang pengaman bed pasien Edukasi
Apakah Terdapat Nyeri : Ya Tidak
Jika Terdapat Nyeri : Ringan
PENILAIAN SKALA NYERI
Sedang
Berat
Akut
Kronik
PENGKAJIAN LANJUT (SURVEI SEKUNDER)
ANAMNESIS AUTOANAMNESIS ALLOANAMNESIS
KELUHAN UTAMA* : RIW. TINDAKAN* :
TELAAH* : RIW. PENY. KELUARGA* :
RIW. PENY. KRONIS* HIPERTENSI KANKER
DIABETES
RIWAYAT ALERGI* MAKANAN
OBAT :
RIWAYAT KEBIASAAN* MEROKOK ALKOHOL
RIW. PENGOBATAN :
PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
KEADAAN UMUM TANDA Tekanan Darah Nadi Frek. Nafas Suhu Satuarsi O2
STATUS GIZI TB : cm BB : kg VITAL mmHg x/mnt x/mnt 0 %
C
STATUS GENERALIS
Bagian Tubuh
Kepala :
Thoraks : Abdomen
: Ekstremitas :
Khusus/Lokalis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS/KLASIFIKASI (ASSESSMENT)
RENCANA LAYANAN MEDIS (PLANNING)
TERAPI DOKTER
( )
PERAWAT*
RAWAT JALAN, KONTROL KEMBALI DI POLI :
TINDAK LANJUT
DIRUJUK KE : TRANSPORTASI :
LAYANAN
KETERANGAN : ( )