Nomor : 31 - 0069104
KEPOLISIAN DAERAH BANTEN
RESORT SERANG
SEKTOR CIKANDE
Jl. Raya Serang-Jakarta km.27 Cikande 42186
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
SKCK/YANMIN/8112/XII/YAN.2.3/2024
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : SAMSU
Name
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Serang 10 Maret 2003
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : Kp Patapan RW 014 RW 004 Nagara kibin kab Serang Banten
Current address
Pekerjaan : BELUMBEKERJA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3604161003030004
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari :-
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Authoritirs
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari : 10 Maret 2003
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 18 November 2024
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 18 November 2024
Valid from
Sampai dengan : 18 April 2025
To
Dikeluarkan di : Cikande
Issued in
Pada tanggal : 18 November 2024
Apabila dikemudian hari On
ybs terlibat kejahatan
pelanggaran SKCK ini
dinyatakan tidak berlaku KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIKANDE
if the future is concerned
involved in the crime /
violation SKCK is
declared invalid
HASAN KHAN
KOMISARIS POLISI NRP 65060103