Semarapura, 15 Oktober 2024
Kepada Yth :
Nomor : 005/15.10.9/X/DPUPRPKP-CK Dewa Ayu Nyoman Yudarianti
Lamp : 1 gabung
Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Di -
Persyaratan Permohonan SLF Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen persyaratan
permohonan SLF yang Saudara ajukan, perlu kami beritahukan bahwa dokumen
tersebut Perlu Dilengkapi, (daftar persyaratakn administrasi dan persyaratan
teknis yang perlu dilengkapi terlampir). Dengan demikian pengajuan permohonan
Saudara dikembalikan untuk dilengkapi.
Saudara dapat mengajukan kembali permohonan setelah melengkapi
persyaratan administratif dan/atau persyaratan teknis.
Demikian surat pemberitauan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih
Tembusan Yth. :
1. Arsip
Nama Pemohon : Dewa Ayu Nyoman Yudarianti
Nama Operator : I Made Gde Dwiartha Nugraha
No Persyaratan Perbaikan Administrasi
Nama Detail Kesesuaian Catatan & Dokumen
1 Data tanah 1. Sertifikat Sesuai
2 Data Umum 1. Informasi KTP/KITAS Sesuai
2. Informasi KRK/KKPR Sesuai
3. Surat Perjanjian
pemanfaatan tanah antara
pemilik tanah dan Pemilik
Bangunan Gedung
4. Ketentuan Keselamatan
Operasi Penerbangan (KKOP
5. Surat Izin Peruntukan
Penggunaan Tanah
(SIPPT)/KKPR
6. Dokumen lingkungan sesuai Sesuai
peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
7. Surat kerukunan umat
beragama (SKUB) untuk fungsi
keagamaan dan surat
keterangan dari Kantor
Wilayah Kementerian Agama
8. Sertifikat Laik Fungsi
9. PBG disertai dengan bukti
bayar retribusi
10. Data Penyedia Jasa Sesuai
Perencana Konstruksi disertai
data arsitek berlisensi dan data
tenaga ahli bersertifikat
3 Dokumen 1. Gambar Situasi, Rencana TIDAK Sesuai Tambahkan ttd tenaga ahli disetiap
Arsitektur Tapak, Denah, Potongan, gambar
Tampak dan detail Bangunan
Gedung
2. Spesifikasi teknis terbangun, Sesuai
meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe,
dan karakteristik
material/bahan yang
digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural)
4 Ketentuan 1. Perhitungan Teknis
Teknis sederhana dan Gambar
Struktur Rencana Fondasi, Basemen
Kolom, Balok, pelat lantai dan
Rangka Atap, Penutup dan
komponen gedung lainnya
2. Gambar Detail Struktur Tidak Tambahkan ttd tenaga ahli disetiap
Sesuai gambar
3. Spesifikasi Teknis meliputi Sesuai
spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe,
dan karakteristik
material/bahan yang
digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk
komponen struktural)
5 Data Teknis 1. Laporan Pemeriksaan Sesuai
Gedung Kelaikan Fungsi Bangunan
Eksisting Gedung
2. Laporan pemeriksaan
berkala bangunan gedung
3. Gambar bangunan gedung Tidak Tambahkan ttd tenaga ahli disetiap
terbangun (as built drawinf) Sesuai gambar
4. Perhitungan Teknis dan
Dokumen Rencana Teknis saat
pembangunan gedung
5. Gambar Detail Struktur
terbangun
6. Data Tenaga Ahli Pengkaji Sesuai
Teknis bersertifikat
Operator SIMBG
Dwiartha Nugraha