I. Berangkat dari : .............................................
(tempat/kedudukan)
Ke : .............................................
Pada Tanggal : .............................................
NIP.
II. Tiba di : ............................................. Berangkat dari : .........................................................
Pada Tanggal : ............................................. Pada Tanggal : .........................................................
Kepala : ............................................. Kepala : .........................................................
___________________________________ ___________________________________
NIP. 19660919 . NIP. 19660919 198903 1 001
III. Tiba di : ............................................. Berangkat dari : .........................................................
Pada Tanggal : ............................................. Pada Tanggal : .........................................................
Kepala : ............................................. Kepala : .........................................................
___________________________________ ___________________________________
NIP. 19660919 1 98903 1 001 NIP. 19660919 198903 1 001
IV. Tiba di : ............................................. Berangkat dari : .........................................................
Pada Tanggal : ............................................. Pada Tanggal : .........................................................
Kepala : ............................................. Kepala : .........................................................
___________________________________ ___________________________________
NIP. 1966 0919 198903 1 001 NIP. 1966091 9 198903 1 001
V. Tiba kembali di : …………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Tanggal : ………………………….
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,
NIP.
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertangggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.