I.
Berangkat dari :
(Tempat
kedudukan) :
Ke
Pada
Tanggal
Kepala
II. Tiba di : Pada Tanggal Berangkat dari : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
NIP.
NIP.
III. Tiba di : Pada Tanggal Berangkat dari : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Pada Tanggal Berangkat dari : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pada Tanggal Berangkat dari : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
VI. Tiba di : (Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kedudukan) : Pada Tanggal perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
v sesingkat-
singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Khairi Rosadi, [Link]
NIP197804162005011009
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan