Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG
Kantor Cabang UNGARAN
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 0162U1030219Y000002
FKTP : dr. Jose Tymothy Manuputty
Kabupaten/Kota : KAB. SEMARANG(0162)
Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM
Di : RSUD AMBARAWA
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : SITI MARIYAM Umur : 53 Tahun 22-Jun-1965
No. Kartu BPJS : 0001281531216 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 02 February 2019
Tgl. Rencana Berkunjung 04 February 2019
Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00 Jose Tymothy Manuputty
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 02 May 2019
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : SITI MARIYAM
Diagnosa : .........................................................................................................................................
Terapi : .........................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
............................................................................. Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................
Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,
(..........................................................)