SURAT PERMOHONAN
IZIN PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PERUBAHAN LIFT (ELEVATOR)/ESKALATOR
Nomor : ………./…………
Kepada Yth:
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigtrasi DI. Yogyakarta
Jl. Lingkar Utara Maguwoharjo, Depok, Sleman,
DIY Telp. (0274) 885147 Fax. (0274) 885036
Sesuai Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Peraturan Menteri
Tenagakerja Republik Indonesia Nomor Per. 03/Men/1993 tentang Pesawat Lift Listrik, maka yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Perusahaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Mohon diberi,
**) Izin Pemasangan/perubahan *) lift dengan gambar rencana pemasangan/perubahan *) dan
pelaksanaan pemasangannya/perubahannya *) akan dilakukan oleh :
Instalatir Lift : PT Ken Yukagen Indonesia
Alamat : Jl. Surya Nusa Kav 23-26 Kawasan Industri Suryacipta, Karawang Timur, Jawa Barat.
Izin Instalatir Nomor : .............................. berlaku hingga tanggal ............................
**) Izin Pemakaian sebuah Lift yang telah selesai dipasang sesuai dengan izin pemasangan No. :
..............................
Tanggal dan gambar pengesahan No. : .................................... tanggal .................................
**) Izin Perubahan teknis sebuah lift dengan izin pemasangan No. : .......................................
tanggal .................................
Izin sementara pemakaian lift No. : ...........................tanggal .........................................
Izin pemakaian lift yang telah dikeluarkan No. : ...........................tanggal .......................
Gambar rencana pemasangan/perubahan terlampir dengan penjelasan sebagai berikut :
..............................................................................................................................................................................
..................
................................................................................................................................................
Penjelasan selanjutnya mengenai lift tersebut adalah :
1. Dibuat oleh : PT Ken Yukagen Indonesia di Karawang, Jawa Barat
Tahun 2022 Nomor Seri : 053-4800-12-C
2. Jenis : Penumpang *)
3. Kapasitas angkut : 4 sd 5 Orang; 500 Kg; melayani 2 tingkat
4. Kecepatan : 0,15 m/s
5. Pengendali : Otomatis/dengan petugas khusus *)
6. Sangkar : Berat 300 Kg. luas lantai 100 x 140 cm ; Tinggi 5 meter
7. Bobot imbang : Berat : .............................Kg. Terdiri dari.............batang
8. Mesin jenis : tarikan langsung)Berat 300 Kg.
Dipasang di : samping
9. Roda piringan tromol penarik sejumlah 2 Buah;
[Link] antara ril-ril pengantar sangkar :mm; jarak antara penguat (bracket) : ....... mm; Jumlah........buah
[Link] antara ril-ril pengantar bobot imbang : .......... mm, jarak antara penguat (bracket) : ....... mm;
Jumlah ..............
buah
[Link] buffer atau penyangga yang digunakan buffer/ penyangga pegas/
penyanggan ali *) 13. Pengaman sangkar type :
..........................................................................................
14. Kabel baja yang digunakan untuk sangkar : .............. buah, diameter : 8 mm, jumlah serat
.................................................................................................................................................................
terbuat
dari : ................................... ; tegangan tarik : ................ Kg/ Cm, buatan :......................;
sertifikat
pengujian : .............................. tanggal ............
15. Governor : Kabel baja diameter : ................ mm ; jumlah serat : ................... buah; terbuat dari :
......................
tegangan tarik : .................. Kg/Cm, buatan : ....................................
16. Motor listrik AC : 3.7 kw , 220/380 Volt , Amphere : 8.8 A , Arus gerak mula 14.4 Amphere
DC : ......... tk/kw *) .......... Volt ......... Amphere; Arus gerak mula Amphere
Sumber tenaga PLN/ listrik sendiri *) dengan pemasangan menurut gambar instalasi listrik
terlampir. Lift dengan keterangan tersebut diatas akan/ telah siap *) dipasng di :
...........................................
Alamat :.................................................................untuk mengangkut : orang/ barang/ orang dan
barang *)
dari lantai ........... ke lantai ............ dengan kapasitas angkut ............. Kg; ..........orang; kecepatan :
.........................
meter/ menit
Pelaksanaan pemasangan/ percobaan *) akan dimulai pada tanggal...............................dan
diperkirakan
akan selesai pada tanggal : ...................................................
Yogyakarta, .......................................
.....
Pemohon
Meterai
Rp. 6000.00
(……………………….)