Live oiut r way
y
FORMULIR KLAIM KESEHATAN BAGI NASABAH KORPORASI
HEALTH CLAIM FORM FOR CORPORATE CLIENT
PENTING: Pastikan bahwa Formulir klaim ini telah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan fakta yang sebenar-benarnya.
IMPORTANT: Please ensure that this claim form has been filled completely and correctly based on the real fact.
DATA PESERTA BAGI NASABAH KORPORASI / PARTICIPANT NAME FOR CORPORATE CLIENT
INFORMASI PENGAJUAN KLAIM / CLAIM SUBMISSION INFORMATION
Perawatan 1 Perawatan 2 Perawatan 3 Perawatan Lainnya
Treatment 1 Treatment 2 Treatment 3 Other Treatment
Jenis perawatan Rawat Inap / Inpatient Rawat Inap / Inpatient Rawat Inap / Inpatient Rawat Inap / Inpatient
Type of treatment
Rawat jalan / Outpatient Rawat jalan / Outpatient Rawat jalan / Outpatient Rawat jalan / Outpatient
Tanggal masuk
Admission date
Tanggal keluar
Discharge date
Nama Rumah Sakit
Hospital Name
Nama Dokter
Doctor’s Name
Jumlah nilai kwitansi
Total invoice amount
Keterangan tambahan
Additional remark
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION
Informasi tambahan terkait pengajuan klaim / Additional information related to the claim submission
Dengan ini saya menyatakan telah menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas dengan lengkap dan benar
I declare that I have answered all the questions above completely and correctly
Ditandatangani di:
Signed on:
Tanda Tangan Karyawan / Peserta sesuai dengan identitas yang berlaku
Employee / Participant sign off based on the valid identity
Nama Jelas Karyawan / Peserta
Employee / Participant name
Kantor Pusat: Sinarmas MSIG Tower, Lt. 6, Jln. Jend. Sudirman Kav. 21, Jakarta 12920
021) 5060 9999, 2650 8300 088 1234 1088 cs@[Link] MSIG Life [Link]
One-Stop Policy Access
PT MSIG Life Insurance Indonesia Tbk berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Live oiut r way
y
SURAT KETERANGAN DOKTER
ATTENDING PHYSICIAN STATEMENT
Kepada Yth Dokter yang merawat / mengobati
PENTING: Pastikan bahwa Formulir klaim ini telah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan fakta yang sebenar-benarnya.
IMPORTANT: Please ensure that this claim form has been filled completely and correctly based on the real fact.
INFORMASI TERTANGGUNG / INSURED INFORMATION
Nama
Name
Jenis Kelamin Pria Wanita Tanggal Lahir
Gender Male Female Date of birth
No. Rekam Medis
Medical Record No
INFORMASI MEDIS PERAWATAN / MEDICAL TREATMENT INFORMATION
Nama dokter yang merawat
Treating doctor’s name
Nama rumah sakit
Hospital name
Tanggal perawatan
Treatment date
Indikasi perawatan
Main indication of treatment
Diagnosa
Diagnosis
Apakah ada pembedahan Ya Tidak
Is there any surgery Yes No
Diagnosa
Diagnosis
Tujuan pembedahan Terapi/Penyembuhan Diagnostik
Purpose of surgery Therapeutic Diagnostic
INFORMASI KLAIM KEMATIAN / DEATH CLAIM INFORMATION
Tanggal perawatan
Treatment date
Penyebab meninggal Sakit Kecelakaan
Cause of death Sickness Accident
Diagnosa
Diagnosis
Kronologis meninggal
Chronology of death
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION
Informasi tambahan terkait pengajuan klaim / Additional information related to the claim submission
Dengan ini saya menyatakan telah menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas dengan lengkap dan benar
I declare that I have answered all the questions above completely and correctly
Ditandatangani di:
Signed on:
Tanda Tangan dokter yang merawat / dokter penanggung jawab pasien dengan cap RS/klinik
Treating doctor/responsible doctor sign off with hospital / clinic stamp
Nama Jelas dokter yang merawat / dokter penanggung jawab pasien
Treating doctor / responsible doctor name
Kantor Pusat: Sinarmas MSIG Tower, Lt. 6, Jln. Jend. Sudirman Kav. 21, Jakarta 12920
021) 5060 9999, 2650 8300 088 1234 1088 cs@[Link] MSIG Life [Link]
One-Stop Policy Access
PT MSIG Life Insurance Indonesia Tbk berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan