YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM JABBAL ARAFAH
MTs JABAL RACHMAH
NPSN : 60729835 NSM : 121236030153
Alamat : [Link] Desa Mekarsari Kec,Rajeg-Tangerang,Tlp : 021-59357264
FORMULIR BOS -07
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Madrasah Penerima : MTs. Jabal Rachmah
Nama Kepala Madrasah : Sri Hartini, [Link]
Alamat Madrasah : Kp. Periuk Rt. 002/004 Des. Mekarsari Kec. Rajeg
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018
Berdasrkan Surat Keputusan Nomor 120 Tahun 2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
1353/Kk.28.03.02/PP.00/02/2019 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 52.500.000
(Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Juni 2019 telah menerima pencairan Tahap ke – 1 (satu) dengan nilai nominal
sebesar Rp. 52.500.000 (Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 52.500.0000 (Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 52.500.000 (Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut pergantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Tangerang, 30 Juni 2019
Kepala Madrasah
SRI HARTINI, [Link]