Kepada

Yth. Kepala Sekolah SMAN 1 Kampar Kiri Tengah

Di Tempat

PERIHAL :
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MENGIKUTI PROSES PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : RITA FAUZIAH, M. Pd.
b. NIP/[Link] : 19810125 200801 2 008/ 1401196501810001
c. Pangkat/Gol Ruang : IIId
d. Jabatan/pekerjaan : GURU
e. Unit Kerja : SMAN 1 Kampar Kiri Tengah
f. Tanggal Lahir : 25 Januari 1981
g. Agama/kepercayaan : Islam
h. Alamat : Desa Buluh Nipis Kecamatan Siak Hulu

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk mengikuti Proses
perceraian dengan suami saya :

a. N a m a : MUHAMMAD RAHMAT
b. [Link] : 1401062303810006
c. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
d. Agama/Kepercayaan : Islam
e. A l a m a t : Desa Buluh Nipis Kecamatan Siak Hulu

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk mengikuti perceraian adalah :

a. Berdasarkan Relaas Panggilan Nomor : 939/Pdt.G/2024/[Link] Pada hari Jum’at

tanggal 31 Mei 2024, oleh Zainal Abidin, SH, Jurusita Pengadilan Agama
Bangkinang, berdasarkan bantuan Pengadilan Agama Pekanbaru tersebut dalam
Perkara perdata tanggal 29 Mei 2024 Nomor : 833/PAN.W4-A1/HK.2.6/V/2024.

b. Berdasarkan Permohonan Gugatan Cerai dari Muhammad Rahmat bin Said

Umar sebagai Suami (Pemohon) terhadap saya Rita Fauziah, [Link]. sebagai istri
(Termohon) tanggal 27 Mei 2024 ke Pengadilan Agama Pekanbaru Jl. Datuk Setia
Maharaja.

c. Saya Rita Fauziah, [Link]. sudah tidak Serumah dengan Muhammad Rahmat bin Said
Umar sejak tanggal 27 November 2022.

d. Sejak Pergi meninggalkan rumah, Muhammad Rahmat sudah tidak memberikan nafkah
kepada Saya dan telah menelantarkan anak Kami SOFEA MAZAYA.

e. Muhammad Rahmat bin Said Umar sebagai Suami saya sudah melangsungkan
Pernikahan dengan Seorang Perempuan yang benama JULIANI Pada hari Senin
tanggal 15 Januari 2024 dengan Nomor Akta Nikah 1471051012024017, Nomor
Pemeriksaan NP00141471051012024 Kecamatan Senapelan Kota Pekanbaru
dengan menggunakan Akta Cerai Palsu.

f. Berdasarkan Surat Keterangan dari Pengadilan Agama Bangkinang Nomor :

63/[Link].W4-A3/SKET/HK2.6/I/2024 Tanggal 30 Januari 2024. Perkara Nomor :
0402/Pdt.G/2020/[Link] atas nama Muhammad Rahmat bin Said Umar melawan Rita
Fauziah, M. Pd. Binti Suardi. A adalah PALSU
 g. Perbuatan yang dilakukan oleh Muhammad Rahmat tersebut, sudah dilaporkan ke
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Riau dengan Surat Tanda Penerimaan
Laporan Nomor : STPL/B/26/I/2024/SPKT/POLDA RIAU Tanggal 22 Januari 2024.

3. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

1. KTP & KK
2. Surat Nikah
3. Akta Kelahiran Anak
4. SK terakhir
5. Relaas Panggilan Kepada Termohon
6. AKTA CERAI Palsu yang dibuat dan sudah dipergunakan oleh Muhammad Rahmat.
7. Surat Keterangan dari Pengadilan Agama Bangkinang yang menyatakan bahwa Akta
Cerai atas nama Muhammad Rahmat bin Said Umar melawan Rita Fauziah, M. Pd.
Binti Suardi. A adalah PALSU
8. Fotocopy Akta Nikah Muhammad Rahmat dengan istri barunya JULIANI yang
diterbitkan di Kecamatan Senapelan Pekanbaru.
9. Surat Tanda Penerimaan Laporan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Riau Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu.

Demikian Surat Permintaan Izin Mengikuti Proses Perceraian ini Saya buat dengan
sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas Perhatian dan Kebaikan
Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Binabaru, 11 Juni 2024

Yang Meminta Izin,

RITA FAUZIAH, M. Pd.

NIP. 19810125 200801 2 008