TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2023
NO. PENDAFTARAN: 14-17021120072211
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Cawang Lama
Nama Peserta : Losi biza aini
NIK/Nomor Paspor : 1702114809890002
Cawang lama, 08 September
Tempat/Tanggal Lahir :
1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam
: 29 December 2022 15:49 WIB
Pendaftaran
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Rejang
Lebong Desa Cawang Lama Pemilu 2023.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
KABUPATEN Rejang Lebong paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2023
NO. PENDAFTARAN: 14-17021120072211
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Cawang Lama
Nama Peserta : Losi biza aini
NIK/Nomor Paspor : 1702114809890002
Tanggal Penyerahan Dokumen : 29 December 2022 15:49 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
KPU Kabupaten Rejang Lebong Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2023
(.............................................) (.............................................)