KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE

(CKD) DENGAN HEMODIALISA DI RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA

OLEH:

ANNISA NURBAITI
P07220120006

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN
SAMARINDA
2023
 KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CKD) DENGAN HEMODIALISA DI RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA
Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan
([Link]) Pada Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

OLEH:

ANNISA NURBAITI
P07220120006

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN
SAMARINDA
2023

i
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Diri

Nama : Annisa Nurbaiti

Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 07 September 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bung Tomo Gg. Karet RT.015

B. Riwayat Pendidikan

1. Tahun 2008 – 2014 : SD Negeri 004 Samarinda

2. Tahun 2014 – 2017 : SMP Negeri8 Samarinda

3. Tahun 2017 – 2020 : SMK Farmasi Samarinda

4. Tahun 2020 – Sekarang : Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan

PoltekkesKementrianKesehatan

Kalimantan Timur

v
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

rahmat dan pertolongan-Nya yang telah memberikan kemudahan kepada penulis

untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dalam rangka memenuhi persyaratan

ujian akhir program Diploma III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian

Kesehatan Samarinda Jurusan Keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) Dengan Hemodialisa Di RSUD.

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda”.

Pada kesempatan ini, penulis hendak menyampaikan terimakasih kepada

semua pihak yang telah memberikan dukungan moril maupun materil sehingga

Karya Tulis Ilmiah ini dapat selesai. Ucapan terima kasih ini penulis tujukan

kepada:

1. H. Supriadi B., S. Kp., M. Kep, selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Kaltim.

2. Ns. Wiyadi, S. Kep., M. Sc, selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur.

3. Ns. Tini, S. Kep., M. Kep, selaku Ketua Prodi D-III Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur.

4. Ns. Indah Nur Imamah., SST., M. Kes, selaku Pembimbing I Prodi D-III

Keperawatan Samarinda dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

5. Ns. Arifin Hidayat, SST., M. Kes, selaku Pembimbing II Prodi D-III

Keperawatan Samarinda dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

vi
6. Keluarga yang telah memberikan doa, dorongan dan semangat selama

penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Teman-teman satu bimbingan Karya Tulis Ilmiah yang berjuang bersama

dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu masukan, saran, serta kritik yang me
kebaikan bagi banyak pihak dan bernilai ibadah dihadapan Tuhan.

Samarinda, 8 Juni 2023

Penulis

vii
 ABSTRAK
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CKD) DENGAN HEMODIALISA DI RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA”
Annisa Nurbaiti1), Indah Nur Imamah2), Arifin Hidayat3)
1)
Mahasiswa program studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim
2) 3)
Dosen Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim

Pendahuluan : Berdasarkan catatan pasien rumah sakit Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda, jumlah kedatangan pasien chronic kidney disease di bagian hemodialisa tahun
2011 sebanyak 885 kunjungan dan tahun 2012 sebanyak 1.241 kunjungan. Masalah
keperawatan yang sering timbul pada chronic kidney disease (CKD) cukup kompleks,
yang meliputi : Hipervolemia dengan tindakan memonitoring masukan cairan, defisit
nutrisi dilakukannya pengkajian status nutrisinya pasien, perfusi perifer tidak efektif
melalukan monitoring tanda-tanda vital, kulit mengalami kerusakan dilakukannya
perawatan pada kulit, pertukaran gas terganggu melakukan pemantauan oksigen, dan
intoleransi aktivitas mengobservasi aktivitasnya.
Metode : Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode penelitian deskriptif
dalam bentuk studi kasus dengan menggunakan pendekatan asuhan keperawatan dengan
melakukan analisis pada dua pasien Chronic Kidney Disease dengan hemodialisa di
RSUD. Abdul Wahab sjahranie samarinda selama 6 hari dari tanggal 1 sampai 6 Mei
2023.
Hasil dan Pembahasan : Evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan dengan intervensi
hypervolemia dari kedua pasien terhadap asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
dikatakan belum berhasil dengan indicator luaran keperawatan yang dicapai menurun.
Kesimpulan dan Saran: Di harapkan dapat memberikan informasi mengenai
perkembangan ilmu keperawatan dibidang keperawatan dan pemahaman tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa agar
mengurangi jumlah penyakit Chronic Kidney Disease yang terjadi.

Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Chronic Kidney Disease, Hemodialisa

viii
 ABSTRACT
"NURSEMENT CARE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) PATIENTS WITH
HEMODIALYSIS AT HOSPITAL. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA”
Annisa Nurbaiti1), Indah Nur Imamah2), Arifin Hidayat3)
1)
Mahasiswa program studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim
2) 3)
Dosen Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim

Introduction: Based on patient records at the Abdul Wahab Sjahranie Hospital in

Samarinda, the number of chronic kidney disease patients arriving at the hemodialysis
department in 2011 was 885 visits and in 2012 there were 1,241 visits. Nursing problems
that often arise in chronic kidney disease (CKD) are quite complex, which include:
Hypervolemia by monitoring fluid intake, nutritional deficits by assessing the patient's
nutritional status, peripheral perfusion is not effective in monitoring vital signs, the skin
is damaged by treating the skin, impaired gas exchange monitors oxygen, and activity
intolerance observes activity.
Method: Writing this scientific paper uses a descriptive research method in the form of a
case study using a nursing care approach by conducting an analysis of two Chronic
Kidney Disease patients with hemodialysis at the RSUD. Abdul Wahab sjahranie
samarinda for 6 days from 1 to 6 May 2023.
Results and Discussion: Evaluation of the implementation of nursing care with
hypervolemia interventions from both patients for nursing care that has been
implemented is said to be successful with indicators of nursing outcomes achieved quite a
decrease.
Conclusions and Suggestions: It is expected to provide information regarding the
development of nursing science in the field of nursing and understanding of nursing care
in patients with Chronic Kidney Disease with Hemodialysis in order to reduce the
number of Chronic Kidney Disease that occurs.

Keywords: Nursing Care, Chronic Kidney Disease, Hemodialysis

ix
 DAFTAR ISI
Halaman Sampul Dalam.........................................................................................i
Halaman Pernyataan..............................................................................................ii
Halaman Perasetujuan...........................................................................................iii
Halaman Pengesahan.............................................................................................iv
Halaman Daftar Riwayat Hidup............................................................................v
Halaman Kata Pengantar.......................................................................................vi
Abstrak................................................................................................................viii
Daftar Isi................................................................................................................x
Daftar Tabel.........................................................................................................xiii
Daftar Bagan........................................................................................................xiv
Daftar Gambar......................................................................................................xv
Daftar Lampiran...................................................................................................xvi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah..........................................................................................4
1.3. Tujuan Penelitian............................................................................................4
1.3.1. Tujuan Umum.......................................................................................4
1.3.2. Tujuan Khusus......................................................................................4
1.4. Manfaat Penelitian..........................................................................................5
1.4.1. Bagi Peneliti..........................................................................................5
1.4.2. Bagi Tempat Penelitian.........................................................................5
1.4.3. Bagi Profesi Keperawatan.....................................................................5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konsep Dasar Medis.......................................................................................6
2.1.1. Pengertian.............................................................................................6
2.1.2. Etiologi.................................................................................................7
2.1.3. Manifestasi Klinis.................................................................................8
2.1.4 Patofisiologi...........................................................................................9
2.1.5. Klasifikasi.............................................................................................11
x
 2.1.6. Faktor-faktor Resiko.............................................................................13
2.1.7. Komplikasi...........................................................................................15
2.1.8. Pemeriksaan Penunjang........................................................................16
2.1.9. Penatalaksanaan....................................................................................18
2.2. Asuhan Keperawatan......................................................................................24
2.2.1. Pengkajian Keperawatan......................................................................24
2.2.2. Diagnosis Keperawatan........................................................................30
2.2.3. Perencanaan Keperawatan....................................................................35
2.2.4. Pelaksanaan Keperawatan....................................................................51
2.2.5. Evaluasi Keperawatan..........................................................................51
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1. Pendekatan (Desain Penelitian)......................................................................54
3.2. Subyek Penelitian...........................................................................................54
3.3. Batasan Istilah (Definisi Operasional)............................................................54
3.4. Lokasi dan Waktu Penelitian..........................................................................55
3.5. Prosedur Penelitian.........................................................................................55
3.6. Teknik dan Instrumen Pengumpulan data......................................................55
3.7. Uji Keabsahan Data........................................................................................56
3.8. Analisis Data..................................................................................................57
BAB 4 HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Studi Kasus............................................................................................58
4.1.1. Gambaran Lokasi Studi Kasus...........................................................58
4.1.2. Data Asuhan Keperawatan.................................................................59
4.2. Pembahasan.....................................................................................................98
4.2.1. Hypervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi................................................................................................98
4.2.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.............................................................................................102
4.2.3. Gangguan mobilitas fisik.................................................................104
4.2.4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuscular..................................................................................107
xi

4.2.5. Resiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran............109

 4.2.6. Resiko jatuh ditandai dengan kekuatan otot menurun.....................111
4.2.7. Resiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan hipertensi..........113
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
[Link]...................................................................................................115
5.2.Saran116
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN-LAMPIRAN

xii
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi Stadium CKD......................................................................12
Tabel 2.2 Diagnosis Keperawatan.........................................................................30
Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan.....................................................................35
Tabel 4.1 Hasil Pengkajian Pasien 1 Dan Pasien 2...............................................59
Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Dan Pasien 2....................................60
Tabel 4.3 Balance Cairan Pasien 1........................................................................64
Tabel 4.4 Balance Cairan Pasien 2........................................................................65
Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang Pasien 1 dan Pasien 2............................65
Tabel 4.6 Terapi Obat Pasien 1 dan Pasien 2........................................................66
Tabel 4.7 Diagnosis Keperawatan Pada Pasien 1 dan Pasien 2............................67
Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan Pasien 1..........................................................69
Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Pasien 2..........................................................73
Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Pasien 1...................................................77
Tabel 4.11 Implementasi Keperawatan Pasien 2...................................................82
Tabel 4.12 Evaluasi Keperawatan Pasien 1...........................................................85
Tabel 4.13 Evaluasi Keperawatan Pasien 2...........................................................93

xiii
 DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1 Patofisiologi Chronic Kidney Disease (CKD).....................................10

xiv
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Sistokopi, Ultrasound ginjal, voiding cystourethrography................17
Gambar 2.2 KUB foto, arteriogram ginjal, urografi intravena..............................18

xv
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Format Pengkajian Keperawatan
Lampiran 2 Lembar Format Balance Cairan
Lampiran 3 Lembar Verifikasi Judul Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 4 Lembar Kesediaan Membimbing Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 5 Surat Permohonan Izin Praktik Askep Dan Studi Kasus
Lampiran 6 Surat Praktik Klinik Mahasiswa DIII Keperawatan Poltekkes Kaltim
Lembar Nota Dinas Menguji Ujian Hasil Karya Tulis Ilmiah
Lembar Konsultasi Penyusunan Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 7
Lampiran 8

xvi
 BAB 1

PENDAHULUA

1.1 Latar Belakang

Ginjal merupakan bagian dari organ vital terpenting dalam tubuh.

Salah satu fungsi ginjal termasuk membersihkan darah dan mengeluarkan

cairan tubuh, selain fungsi ginjal yaitu mengatur kandungan kimiawi

darahdalam tubuh dan menjaga keseimbangan asam basa darah. Hasil

buangan berupa urin keluar dari ginjal melalui saluran kemih untuk keluar

dari tubuh. Ginjal terletak di belakang peritoneum dan karenanya disebut

organ retroperitoneal. (Smeltzer & Bare, 2013).

Hemodialisis merupakan metode pengobatan untuk penderita chronic

kidney disease (CKD) stadium akhir. Penderita chronic kidney disease

(CKD), terjadi perubahan pada sistem kekebalan tubuh yang melemahkan

pertahanan tubuh dan meningkatkan risiko infeksi dari penyakit lain.

Hemodialisa tidak bisa menyembuhkan atau memperbaiki ginjal dan tidak

dapat mengkompensasi hilangnya metabolik ginjal atau fungsi endokrin, atau

dampak gagal ginjal dan pengobatannya terhadap kualitas hidup. (Muttaqin,

2013)

Menurut data (World Health Organization, 2021), Prevalensi penyakit

chronic kidney disease (CKD), diperkirakan mencapai 434,3 juta (95%) orang

dewasa dengan chronic kidney disease (CKD), termasuk sekitar 65,6 juta

orang dengan chronic kidney disease (CKD). Pada saat yang sama, jumlah

penderita chronic kidney disease (CKD) yang dihemodialisa meningkat

sebesar 8% setiap tahunnya dari tahun 2018.

1
 2

Menurut data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018, dikatakan

bahwa pada 2013 angka chronic kidney disease (CKD) di Indonesia pada usia

15 tahun sekitar 3,8 persen dan meningkat menjadi 2 persen. Saat ini, jumlah

penduduk Indonesia diperkirakan mencapai 274 juta jiwa, sehingga jumlah

pasien chronic kidney disease (CKD) menjadi 1.041.200 jiwa (Tim

Riskesdas, 2019). Terdapat pada penderita chronic kidney disease (CKD)

yang melakukan hemodialisa di tahun 2015 ada 238 jiwa yang mengikutinya,

namun pada tahun 2017 jumlahnya bertambah sebanyak 568 pasien baru.

Berdasarkan catatan pasien rumah sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda,

jumlah kedatangan pasien chronic kidney disease (CKD) di bagian

hemodialisa tahun 2011 sebanyak 885 kunjungan dan tahun 2012 sebanyak

1.241 kunjungan.

Masalah keperawatan yang sering timbul pada chronic kidney disease

(CKD) cukup kompleks, yang meliputi : Hipervolemia dengan tindakan

memonitoring masukan cairan, defisit nutrisi dilakukannya pengkajian status

nutrisinya pasien, perfusi perifer tidak efektif melalukan monitoring tanda-

tanda vital, kulit mengalami kerusakan dilakukannya perawatan pada kulit,

pertukaran gas terganggu melakukan pemantauan oksigen, dan intoleransi

aktivitas mengobservasi aktivitasnya. Ada beberapa intervensi yang dilakukan

yaitu, memberitahukan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi dan

menjelaskan tentang perjalanan penyakit (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018).

Selain menimbulkan gangguan pada keadaan fisik, chronic kidney disease

(CKD) dapat juga mengakibatkan gangguan psikologis, salah satunya yaitu

 3

depresi yang memperburuk keadaan pasien.(Faridah et al., 2022).

Terus meningkatnya angka Chronic Kidney Disease (CKD) dengan

hemodialisis membuat Kementrian Kesehatan Republik Indonesia membuat

strategi untuk mengatasi hal tersebut dengan upaya pencegahan dan

pengendalian chronic kidney disease (CKD) melalui peningkatan tindakan

promosi dan pencegahan untuk perubahan gaya hidup. Yaitu pola makan

yang sehat (rendah lemak, rendah garam, tinggi serat), melalui aktivitas fisik

yang teratur, mengkontrol tekanan darah dan gula darah, pemantauan berat

badan (BB), meminum minimal 2 liter air putih sehari, tidak minum obat

yang sedang tidak disarankan dan dilarang merokok. Dan pemerintah juga

sedang menggalakkan rancangan program Posbindu Pelayanan Penyakit

Menular agar deteksi dini chronic kidney disease (CKD) dapat dilaksanakan.

(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2018)

Oleh karena itu, peran perawat sangat dibutuhkan ketika peran perawat

sebagai care giver (pemberian asuhan keperawatan) sangat luas dari asesmen

ke asesmen dan perawat juga harus mampu melakukan tindakan seperti seperti

memonitor intake dan output cairan, memonitor asupan makanan dan

penentuan kesesuaian harapan pasien, keluarga dan kesehatan. (Waldani,

2022)

Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk mengangkat untuk

melakukan penelitian terkait asuhan keperawatan pada pasien chronic kidney

disease (CKD) dengan hemodialisa di RSUD. Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda.
 4

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Latar Belakang masalah, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di RSUD Abdul Wahab Sjahrani

Samarinda Kalimantan Timur?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di

RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Kalimantan Timur2023.

1.3.2 Tujuan Khusus

[Link]. Melakukan pengkajian pada pasien yang mengalami Chronic Kidney

Disease (CKD) dengan Hemodialisa di RSUD. Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda Kalimantan Timur Tahun 2023.

[Link]. Menegakkan diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami

Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di RSUD Abdul

Wahab Sjahrani Samarinda Kalimantan Timur Tahun 2023.

[Link]. Menyusun perencanaan tindakan keperawatan pada pasien yang

mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di

RSUD Abdul Wahab Sjahrani Samarinda Kalimantan Timur Tahun

2023.

[Link]. Melaksanakan tindakan Asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di

RSUD Abdul Wahab Sjahrani Samarinda Kalimantan Timur Tahun

2023.
 5

[Link]. Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan pada pasien yang mengalami

Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di Abdul Wahab

Sjahrani Samarinda Kalimantan Timur Tahun 2023.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Peneliti

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi pengalaman belajar

dilapangan dan dapat meningkatkkan pengetahuan peneliti tentang

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Chronic Kidney Disease

(CKD) dengan Hemodialisa di RSUD. Abdul Wahab Sjahrani Samarinda

Kalimantan Timur Tahun 2023, sehingga perawat dapat melakukan

tindakan asuhan keperawatan yang tepat.

1.4.2 Bagi Tempat Penelitian

Penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat digunakan sebagai

wadah untuk tempat bertukar pikiran dan memberi masukan atau saran

serta menambah keluasan ilmu Asuhan Keperawatan pada pasien

Chronic Kidney Disease (CKD) dengan Hemodialisa di RSUD. Abdul

Wahab Sjahrani Samarinda Kalimantan Timur Tahun 2023.

1.4.3 Bagi Profesi Keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan

dalam asuhan keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD)

dengan Hemodialisa di RSUD. Abdul Wahab Sjahrani Samarinda

Kalimantan Timur Tahun 2023.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Medis

2.1.1. Pengertian

Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease (CKD))

didefinisikan sebagai kerusakan fungsi ginjal yang berlangsung lebih dari

3 bulan dan dimanifestasikan oleh kelainan struktural atau fungsional

ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerulus

Filtration Rate/ GFR) dan dengan kelainan patologis atau tanda-tanda

disfungsi ginjal, termasuk kelainan komposisi kimia darah, urin atau

kelainan radiologis. (Smeltzer & Bare, 2013)

Chronic kidney disease (CKD) merupakan suatu keadaan dimana

organ ginjal sudah tidak mampu mengangkut sisa metabolisme endogen

tubuh berupa zat-zat yang biasanya diekskresikan melalui urin dan

terakumulasi dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan

menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolic, cairan, elektrolit,

serta asam-basa . (Abdul M., 2013)

Jadi pada pasien chronic kidney disease (CKD) ini terjadinya

kerusakan pada fungsi ginjal, sehingga organ di ginjal tidak dapat

mengangkut sisa metabolism endogen yang berupa zat-zat yang di

keluarkan melalui urin dan terakumulasi dalam cairan tubuh dan dapat

menyebabkan gangguan pada fungsi endokrin dan metabolik, cairan

elektrolit dan asam-basa.

6
 7

Penanganan Chronic Kidney Disease (CKD) dapat dilakukan

dengan dua cara yaitu pertama transplantasi ginjal dan kedua

Hemodialisa atau cuci darah. Hemodialisis adalah metode pengobatan

untuk pasien chronic kidney disease (CKD) stadium akhir. Hemodialisis

tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal, atau

mengkompensasi hilangnya metabolisme ginjal atau fungsi endokrin,

atau dampak gagal ginjal dan pengobatannya terhadap kualitas hidup.

(Abdul M., 2013)

2.1.2. Etiologi

Kondisi klinis yang memungkinkan dapat menyebabkan terjadinya

chronic kidney disease (CKD) bisa diakibatkan oleh (Kramer et al., 2016):

1) Penyakit dari ginjal

Penyakit pada saringan (glomerulus): Glomerulonefritis, Infeksi

kuman: pyelonefritis, ureteritis, Batu ginjal: nefrolitiasis, Kista di

gnjal: polcystis kidney, Trauma langsung pada ginjal, Keganasan pada

ginjal, Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.

2) Penyakit umum di luar ginjal

Penyakit sistemik: Diabetes Melitus, Hipertensi, Kolesterol tinggi,

Dyslipidemia, Systemic Lupus Erythematosus, Infeksi dibadan: TBC

paru, sipilis, malaria, hepatitis, Pre-eklamsi, Obat-obatan, dan

kehilangan banyak cairan secara mendadak (luka bakar).

 8

2.1.3. Manifestasi Klinis

Pasien yang didiagnosis dengan chronic kidney disease (CKD) hadir

dengan beberapa gejala klinis. Tingkat keparahan tanda dan gejala juga

sebagian bergantung pada tingkat kerusakan ginjal itu sendiri.

(Smeltzer & Bare, 2013) Manifestasi klinsi dari penyakit Gagal Ginjal

Kronis adalah sebagai berikut:

1) Manifestasi Kardiovaskular, mencakup hipertensi diakibatkan oleh

retensi cairan dan natrium karena aksi sistem renin- angiotensin-

aldosteron. Selanjutnya Gagal Jantung Kongestif, iritasi perikardial

akibat perikarditis uremik toksik, edema paru, edema periorbital,

edema ekstremitas, dan dilatasi vena jugularis akibat kelebihan cairan.

2) Pulmoner yaitu ditandai dengan krekels, sputum kental dan liat, napas

dangkal serta pernapasan kussmaul

3) Gejala Dermatologi sering mencakup gatal hebat (pruritus) yang

disebabkan oleh penumpukan kristal ureum dibawah kulit, saat ini

jarang terjadi karena penanganan dini. Warna kulit menjadi abu-abu

dan berkilau, kulit menjadi kering dan bersisik, muncul memar, dan

rambut menjadi tipis dan rapuh.

4) Gejala Gastroinstetinal juga sering terjadi, seperti anoreksia, mual,

muntah, cegukan, penurunan aliran saliva, penurunan kemampuan

pengecapan dan penciuman, perdarahan pada saluran GI, konstipasi,

dan diare

5) Gejala neurologi mencakup kelemahan dan keletihan, perubahan

 9

tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot, dan

kejang

6) Gejala Musculokeletal meliputi kram otot, kekuatan otot hilang,

fraktur tulang, dan foot drop

7) Gejala Reproduksi meliputi amenor dan atrofi testikuler

2.1.4. Patofisiologi

Pada gagal ginjal kronik fungsi ginjal menurun secara drastis yang

berasal dari nefron. Insufiensi dari gagal ginjal tersebut akan mengalami

penurunan sekitar 20 – 50% dalam hal GFR. Pada penurunan fungsi rata-

rata 50%, biasanya akan muncul tanda dan gejala azotemia hipertensi dan

anemia. Selain itu selama terjadi kegagalan fungsi ginjal maka pada

keseimbangan cairan dan elektrolit pun akan mengalami masalah. (Brunner,

2016)

Kerusakan ginjal akan menurunkan produksi eritopoetin sehingga

tidak terbentuknya eritrosit yang menimbulkan anemia dengan gejala pucat

kelelahan dan aktivitas fisik berkurang. Proteinuria merupakan tanda

terjadinya kerusakan ginjal. Penurunan fungsi ginjal menyebabkan

permeabilitas glomelurus meningkat sehingga molekul protein seperti

albumin akan bebas melewati membrane filtrasi. Selain itu fungsi filtrasi

yang terganggu akan menyebabkan akumulasi urea dalam darah. (Brunner,

2016)

Penumpukan urea dalam tubuh dapat menyebabkan gangguan

keseimbangan asam dan basa yang mempengaruhi produksi asam dalam

tubuh termasuk produksi asam lambung sehingga muncul tanda dan gejala
 1

mual muntah dan anoreksia. Selain itu penumpuka urea dalam tubuh dapat

menyebabkan pruritus sehingga muncul gangguan integritas kulit. (Brunner,

2016)

Bagan 2.1 patofisiologi Chronic Kidney Disease (CKD)

Sumber : (Brunner, 2016)

 1

2.1.5. Klasifikasi

Menurut (Muttaqin, 2013) dalam buku Keperawatan Medikal

Bedah gagal ginjal kronik dibagi menjadi 3 stadium yaitu:

1) Stadium 1

Pada stadium 1, didapati ciri yaitu menurunnya cadangan ginjal, pada

stadium ini kadar kreatinin serum berada pada nilai normal dengan

kehilangan fungsi nefron 40-75%.

2) Stadium 2

Pada Stadium 2, terjadi insufisiensi ginjal dimana > 75% jaringan

telah rusak Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin serum

meningkat akibatnya ginjal kehilangan kemampuannya untuk

memekatkan urin dan terjadi azotemia.

3) Stadium 3

Pada Stadium 3 atau lebih dikenal dengan gagal ginjal stadium akhir.

Pada kondisi ini, kadar kreatinin serum dan BUN meningkat secara

signifikan sebagai respons terhadap penurunan GFR (Glomerulo

Filtration rate), yang menyebabkan ketidakseimbangan kadar

nitrogen urea darah dan elektrolit, membuat pasien memenuhi syarat

atau bahkan membutuhkan dialisis, transplantasi ginjal.

Berikut adalah tabel klasifikasi stadium penyakit ginjal kronik

menurut The Renal Association (2013).

 1

Tabel 2.1 klasifikasi stadium CKD

Sumber: (Muttaqin, 2013)

Stadium Deskripsi GFR

(mL/menit/1.73m2)
1 Fungsi ginjal normal, tetapi temuan urin, ≥ 90
abnormalitas struktur atau ciri genetik
menunjukkan adanya penyakit ginjal
2 Penurunan ringan fungsi ginjal, dan 60-89
temuan lain (seperti pada stadium 1)
menunjukkan adanya penyakit ginjal
3a Penurunan sedang fungsi ginjal 45-59

3b Penurunan sedang fungsi ginjal 30-44

4 Penurunan fungsi ginjal berat 15-29

5 Gagal ginjal <15

Klasifikasi penyakit ginjal kronis didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit da
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) =(140 – usia ) x Berat Badan ( * )
72 x Kreatinin Serum (*) Dikalikan 0,85 bila perempuan (Corwin, 2009).
 1

2.1.6. Faktor-Faktor Resiko

Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit

ginjal kronis menurut (Arifa et al., 2017) , diantaranya adalah :

1) Usia

Usia yang lebih tua memiliki risiko lebih tinggi terkena chronic kidney

disease (CKD) daripada orang yang lebih muda. Penurunan GFR

(Glomerulo Filtration rate) merupakan “normal aging” dimana ginjal

tidak dapat meregenerasi nefron baru, sehingga terjadi kerusakan

ginjal, atau proses penuaan mengakibatkan penurunan jumlah nefron.

Pada usia 40 tahun, jumlah nefron fungsional berkurang sekitar 10%

setiap 10 tahun, dan pada usia 80 tahun, hanya 40% nefron yang

berfungsi. Hasil dari Baltimore Longitudinal Study on Aging (BLSA)

menunjukkan bahwa kreatinin menurun rata-rata 0,75 ml/menit/tahun

seiring bertambahnya usia pada individu tanpa penyakit ginjal atau

penyakit penyerta lainnya, namun tidak semua orang mengalami

penurunan kreatinin. Hal ini karena ada faktor lain yang mempercepat

penurunan Glomerulo Filtration rate (GFR).

2) Jenis Kelamin

Laki – laki memiliki resiko lebih tinggi terkena chronic kidney disease

(CKD). Data chronic kidney disease (CKD) dari Indonesia internal

rate of return (IRR, 2018) dan Australia menunjukkan bahwa pria

lebih berisiko terkena chronic kidney disease (CKD) dibandingkan

wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon reproduksi, gaya

hidup seperti
 1

konsumsi protein, garam, rokok dan alkohol antara laki-laki dan

perempuan.

3) Sosial Ekonomi

Individu dengan status sosial ekonomi rendah berisiko lebih tinggi.

Sebuah studi kohort di Amerika Serikat juga menemukan bahwa

wanita kulit putih dan Afrika-Amerika dengan status sosial ekonomi

rendah memiliki risiko penyakit gagal ginjal kronis yang lebih besar

dibandingkan dengan statussosial ekonomi yang lebih tinggi. Hal ini

dimungkinkan karena akses pemeriksaan dan pengobatan fungsi ginjal

terbatas pada masyarakat dengan status sosial ekonomi rendah.

4) Penyakit Pemicu

Diabetes melitus dan hipertensi merupakan faktor risiko gagal ginjal.

Hasil analisis menunjukkan bahwa pasien diabetes mellitus memiliki

risiko 2,5 kali lebih tinggi terkena penyakit ginjal kronik dibandingkan

pasien tanpa diabetes melitus. Hal ini disebabkan oleh tingginya kadar

gula darah yang mempengaruhi struktur ginjal dan merusak pembuluh

darah halus pada ginjal. Sementara itu, orang dengan hipertensi

memiliki risiko 3,7 kali lebih besar terkena penyakit ginjal kronik

dibandingkan orang tanpa hipertensi. Hubungan antara penyakit ginjal

kronik dan hipertensi bersifat siklis, penyakit ginjal dapat

menyebabkan hipertensi dan sebaliknya hipertensi jangka panjang

dapat menyebabkan penyakit ginjal.

 1

5) Obesitas

Obesitas mempunyai resiko 2,5 kali lebih besar untuk mengalami

PGK. Obesitas menyebabkan aktivasi system syarafsimpatis, aktivasi

system renninangiostensin (RAS), sitokin adiposity (misalnya :

leptin), kompresi fisik ginjal akibat akumulasi lemak intrarenal dan

matriks ekstraseluler, perubahan hemodinamik-hiperfiltrasi karena

peningkatan tekanan intraglomuler, gangguan tekanan ginjal

natriuresis (tekanan tinggi dibutuhkan ekskresi natrium). Hal tersebut

dapat menyebabkan kerusakan ginjal.

2.1.7. Komplikasi

Menurut (Prabowo & Pranata, 2014) komplikasi yang dapat

ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis antara lain :

1) Penyakit tulang Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara

langsung akan mengakibatkan dekasifaksi matriks tulang, sehingga

tulang akan menjadi rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama

kan menyebabkan fraktur patologis.

2) Penyakit Kardiovaskuler Ginjal sebagai control sirkulasi sistemik

akan berdampak secara sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid,

intoleransi glukosa, dan kelainan hemodinamik (sering terjadi

hipertrofi ventrikel kiri)

3) Anemia Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam

rangkaian hormonal (endokrin). Sekresi eritopoetin yang mengalami

defisiensi di ginjal mengakibatkan penurunan hemoglobin.

 1

4) Disfungsi seksual Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido

sering mengalami penurunan dan terjadi impoten pada pria. Pada

wanita dapat terjadi hiperprolaktinemia.

2.1.8. Pemeriksaa penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk pasien yang mengalami

chronic kidney disease (CKD) (Brunner, 2016), yaitu:

1) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboraturium antara lain, hematologi : Melihat kadar

hemoglobin dan hematokrit pada pasien penyakit ginjal kronis, yang

biasanya menderita komplikasi anemia, dimana kadar hemoglobin dan

hematokrit darah menurun akibat penurunan produksi erythropoietin,

penurunan usia sel, dan perdarahan saluran cerna.

Kimia Darah : Dilakukan pemeriksaan kadar nitrogen dalam darah

(Blood Urea Nitrogen (BUN)), dan kreatinin serum, dimana keduanya

terbukti meningkat dalam darah, menandakan penurunan fungsi ginjal

karena keduanya membuang zat racun dalam tubuh. Kreatinin serum

merupakan indikator kuat fungsi ginjal, dengan peningkatan kreatinin

tiga kali lipat menunjukkan penurunan fungsi ginjal sebesar 75%.

Kreatinin serum juga digunakan untuk memperkirakan Glomerulos

Filtration rate (GFR).

Analisis gas darah (AGD): Digunakan untuk melihat asidosis

metabolik, ditandai dengan penurunan pH plasma.

 1

2) Pemeriksaan urin

Dilakukan pemeriksaan urinalisis yaitu untuk melihat adanya sel darah

merah, protein, glukosa, dan leukosit didalam urin. Pemeriksaan urin

juga untuk melihat volume urin yang biasanya < 400 ml/jam atau

oliguria atau urin tidak ada/anuria, perubahan warna urin bisa

disebabkan karena ada pus, darah, bakteri, lemak, partikel koloid,

miglobin, berat jenis < 1.015 menunjukkan gagal ginjal, osmolalitas <

350 menunjukkan kerusakan tubular.

3) Pemeriksaan Radiologis

Terdapat beberapa pemeriksaan radiologi antara lain ; sistokopi

(melihat lesi pada kandung kemih dan batu), voiding

cystourethrography (kateterisasi kandung kemih yang digunakan

untuk melihat ukuran dan bentuk kandung kemih), ultrasound ginjal

(mengidentifikasi adanya kelainan pada ginjal diantaranya kelianan

struktural, batu ginjal, tumor, dan massa yang lain), urografi intravena

(melihat aliran pada glomerulus atau tubulus, refluks vesikouter, dan

batu), KUB foto (untuk menunjukkan ukuran ginjal), arteriogram

ginjal (mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler,

massa).

Gambar 2.1 Sistokopi, Ultrasound ginjal, voiding cystourethrography

 1

Gambar 2.2 KUB foto, arteriogram ginjal, urografi intravena

Sumber: [Link]

2.1.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis pada pasien chronic kidney disease (CKD)

dengan hemodialisa (Abdul M., 2013) yaitu :

[Link]. Dialysis

Dialysis merupakan suatu proses yang digunakan untuk

mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal

tidak mampu melaksanakan proses tersebut.

Dialysis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal

yang serius, seperti hyperkalemia (Jumlah kalium dalam darah sangat

tinggi), pericarditis (Iritasi dan peradangan pada lapisan tipis yang

malapisi jantung), dan kejang. Dialysis memperbaiki abdormalitas

biokimia; menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi

secara bebas; menghilangkan kecendrungan pendarahan dan membantu

penyembuhan luka.

Komplikasi terapi dialysis dapat mencakup hal-hal sebagai berikut:

1) Hipotensi, dapat terjadi selama terapi dialysis ketika cairan dikeluarkan

2) Emboli udara, komplikasi ini jarang terjadi tetapi jika udaramemasuki

 1

sistem vaskuler

3) Nyeri dada, dapat terjadi karena PCO2 menurun bersamaan dengan

terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh

4) Pruritus, dapat terjadi selama terapi dialysis ketika produk akhir

metabolism meninggalkan kulit

5) Gangguan keseimbangan dialysis, terjadi kerana, perpindahan cairan

serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini

kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang

berat

6) Kram otot, terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat

meninggalkan ruang ekstrasel

7) Mual dan muntah, merupakan peristiwa yang sering terjadi.

Ada 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama

yaitu:

1) Proses Difusi Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang

disebabkan karena adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam

darah dan dialisat. Perpindahan molekul terjadi dari zat yang

berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD

pergerakan molekul/zat ini melalui suatu membrane semi permeable

yang membatasi kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Proses

difusi dipengaruhi oleh Perbedaan konsentrasi, Berat molekul (makin

kecil BM suatu zat, makin cepatzat itu keluar), QB (Blood Pump), Luas

permukaan membran, Temperatur cairan, Proses konvektik, Tahanan /

 2

resistensi membran, Besar dan banyaknya pori pada membran, Ketebalan

/ permeabilitas dari membrane.

2) Proses Ultrafiltrasi Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane

semi permeable akibat perbedaan tekanan hidrostatik pada

kompartemen darah dan kompartemen dialisa. Tekanan hidrostatik

/ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen

darah ke kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh

tekanan positif dalam kompartemen darah (positive pressure) dan

tekanan negatif dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang

disebut TMP (trans membrane pressure) dalam mmHg.

3) Proses Osmosis Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi

karena adanya perbedaan tekanan osmotik (osmolalitas) darah dan

dialisat. Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal

dialysis.

Ada beberapa hal yang harus kita ketahui tentang indikasi dan

kontraindikasi dialysis yaitu:

1) Indikasi : Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata, K serum > 6

mEq/L, Ureum darah > 200 mg/Dl, pH darah < 7,1, Anuria

berkepanjangan ( > 5 hari ), Fluid overloaded.

2) Kontraindikasi: tidak didapatkannya akses vaskuler pada hemodialisa,

akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi.

Kontraindikasi hemodialisa yang lainnya adalah penyakit alzheimer,

demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan

 2

ensefalopati dan keganasan lanjut.

Terdapat 2 teknik yang digunakan dalam dialysis yaitu:

1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser) Hemodialisis atau HD

adalah jenis dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi

sebagai ginjal buatan. Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh,

masuk kedalam mesin dialiser. Didalam mesin dialiser, darah

dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh

dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai di

bersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan

1-3 kali seminggu di rumah salit dan setiap kalinya membutuhkan

waktu sekitar 2-4 jam.

2) Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut) Terapi kedua adalah

dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan membrane

peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan

dari tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesindialisis.

Kapan seseorang harus di hemodialisa? National kidney foundation

merekomendasikan untuk melakukan hemodialisa ketika fungsi ginjal

turun hingga 15% atau jika seseorang memiliki gejala parah dikarenakan

penyakit ginjal, seperti sesak nafas, kelelahan, kram otot, mual atau

muntah.

[Link]. Operasi

1) Transplantasi ginjal

Transplantasi memberikan kesempatan kepada pasien untuk menjalani

hidup yang relatif normal dan merupakan bentuk terapi pilihan

untuk
 2

anak-anak yang menderita gagal ginjak kronik.

[Link]. Mengontrol jumlah cairan

Mengontrol jumlah cairan yang boleh masuk ke tubuh pasien dalam sehari

dengan cara menghitung jumlah urine/output urine 24 jam + 500 ml

(IWL). Cairan yang dimaksud sudah termasuk infus, minum, dan obat-

obatan. Pada pasien yang menjalani hemodialisa menggunakan IDWG,

dimana peningkatan volume cairan yang dimanifestasikan dengan

peningkatan berat badan sebagai dasar untuk mengetahui jumlah cairan

yang masuk selama periode interdialitik. Pasien secara rutin diukur berat

badannya sebelum dan sesudah hemodialisis untuk mengetahui kondisi

cairan dalam tubuh pasien, kemudian IDWG dihitung berdasarkan berat

badan kering setelah hemodialisis. (Istanti, 2014)

IDWG diukur dengan cara menghitung berat badan pasien setelah (pro)

hemodialisa pada periode Hemodialisa pertama (pengukuran 1). Saat

periode kedua, berat badan pasien di timbang lagi sebelum (pre)

hemodialisa (pengukuran 2), selanjutnya menghitung selisih antara

pengukuran 2 dikurangi pengukuran 1 dibagi pengukuran 2 dikalikan

100%. Pasien yang mengikuti dan melaksananakan petunjuk menjaga

keseimbangan cairan dapat membantu mempertahankan IDWG 2,5%

sampai 3,5% berat badan kering atau tidak melebihi 5% berat badan

kering.

(Istanti, 2014).
IDWG = BB Pre – BB Post x 100%
BB Post
 2

Rumus menghitung kebutuhan cairan pada pasien Hemodialisa:

500 cc + Jumlah urine 24 jam

(cc) atau

(BBx10) + Jumlah Urine 24 jam (cc)

(Kopple et al., 2021) merekomendasikan tentang masukan cairan ideal

yang dikonsumsi pasien setiap harinya adalah 600 ml + urine output +

extrarenal waterlosses. Enam ratus ml merupakan cairan yang hilang setiap

harinya, sedangkan extrarenal waterlosses meliputi diare, muntah dan

sekresi nasogastrik.

Rumus insensible water loss (IWL):

IWL = (15 x BB )/24 jam

Perhitungan balance cairan:

a. Input cairan:

Air (makan+Minum) = ……cc

Cairan Infus = ……cc

Therapi injeksi = ……cc

Air Metabolisme = ……cc (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

b. Output cairan: Urine = ……cc

Feses = …..cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)

Muntah/perdarahan cairan drainage luka/ cairan NGT terbuka = …..cc

IWL = …..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari) (Insensible Water Loss)

c. Cairan masuk – Cairan keluar total

 2

2.2. Asuhan Keperawatan

2.2.1. Pengakjian Keperawatan

[Link]. Identitas Diri

1) Biodata

Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan. Status

perkawinan, suku/bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal

pengkajian, nomor rekam medik, diagnosis medis dan alamat. Laki-

laki memiliki resiko lebih tinggi dari pada perempuan, karena

kebiasaan pekerjaan dan pola hidup yang sehat. Resiko lebih tinggi

terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis

merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut sehingga

tidak berdiri sendiri.

[Link].Keluhan Utama

Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder

yang menyertai. Keluhan bisa berupa penurunan kesadaran karena

komplikasi pada system sirkulasi-ventilasi, anoreksia, mual dan muntah,

keringat dingin, kelelahan, napas berbau urea, dan pruritus (rasa gatal),

kondisi ini dipicu oleh karena penumpukan (akumulasi) zat sisa

metabolisme/toksin dalam tubuh karena ginjal mengalami kegagalan

filtrasi. Selain itu menurut (Doenges, 2018) kelelahan ekstrem, kelemahan,

malaiase, gangguan tidur (insomnia/ gelisah/ somnolen), kelemahan otot,

kehilangan tonus, penurunan rentan gerak merupakan keluhan utama

penderita gagal ginjal kronik yang mengganggu aktivitas/istirahat. Kondisi

ini dipicu karena penumpukkan (akumulasi) zat sisa metabolisme atau

 2

toksin dalam tubuh karena ginjal mengalami kegagalan filtrasi. (Prabowo

& Pranata, 2014)

[Link].Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien dengan Chronic Kidney Disease pada hemodialisa

biasanya terjadi perubahan pada integritas kulit seperti bersisik dan

munculnya pruritus, penurunan jumlah urine, perubahan pola napas dan

adanya karena komplikasi dari gangguan system ventilasi, kelelahan,

perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas, selain itu, karena

berdampak pada proses metabolisme, maka akan terjadi anoreksia, mual

dan muntah sehingga beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi.

(Smeltzer & Bare, 2013)

[Link].Riwayat Penyakit Dahulu

Chronic Kidney Disease (CKD) dimulai dari gagal ginjal akut

dengan berbagai penyebab. Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu

akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat penyakit Infeksi

Saluran Kemih, payah jantung, penggunan obat berlebihan khususnya obat

yang bersifat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia (BPH) dan lain

sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu, ada

beberapa penyakit yang langsung mempengaruhi/ menyebabkan

gagalginjal seperti diabetes militus, hipertensi, dan batu saluran kemih.

(Brunner, 2016)

[Link].Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit vascular hipertensif,

penyakit metabolik, riwayat keluarga mempunyai penyakit gagal ginjal

 2

kronik, penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan

penyakit menurun seperti diabetes militus, asma, dan lain-lain. Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan hemodialisa bukan penyakit menular dan

menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit

ini. Namun, pencetus sekunder seperti Diabetes Militus dan Hipertensi

memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit Chronic Kidney Disease,

karena penyakit tersebut bersifat herediter. Kaji pola kesehatan keluarga

yang diterapakan jika ada anggota kelurga yang sakit, misalnya minum

jamu saat sakit. (Brunner, 2016)

[Link].Riwayat Psikososial

Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping

yang baik. Pada pasien Chronic Kidney Disease dengan hemodialisa,

biasanya perubahan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami

perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisis. Pasien akan

mengurung diri dan lebih banyak berdiam diri murung. selain itu, kondisi

ini juga dipicu oleh biaya yang dikeluarkan selama proses pengobatan,

sehingga pasien mengalami kecemasan. (Brunner, 2016)

[Link].Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum dan Tanda Tanda Vital

Kondisi klien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan hemodialisa

biasanya lemah, tingkat kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas.

Pada pemeriksaan TTV sering didapatkan meningkat RR meningkat,

hipertensi/hipotensi sesuai dengan kondisi fluktuatif (Abdul M.,

2013).
 2

2) Kepala

a) Rambut : Pada pasien terlihat berambut tipis dan kasar, klien

sering sakit, kepala, kuku rapuh dan tipis.

b) Wajah : Pada pasien terlihat berwajah pucat

c) Mata : Pada mata pasien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva

anemis, dan sclera tidak ikterik.

d) Hidung : pada pasien tidak ada pembengkakkan polip dan klien

bernafas pendek dan kusmaul, pernafasan cuping hidung

e) Bibir: Pada pasien terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi

gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau urea

f) Gigi : pada pasien tidak terdapat karies pada gigi.

g) Lidah : pada pasien tidak terjadi perdarahan pada lidah

3) Leher

Pada pasien gagal ginjal kronis tidak terjadi pembesaran kelenjar

tyroid atau kelenjar getah bening

4) Dada/thoraks

Pada Pasien saat di inspeks pasien mengalami sesak nafas dan terdapat

pernafasan kussmaul, saat di Palpasi gagal ginjal fremitus kiri dan

kanan, saat di Perkusi terdengar sonor , dan Auskultasi pada pasien

terdengar suara ronkhi kering atau basah diakibatkan edema paru.

5) Pemeriksaan Jantung

Retensi natrium dan air akan mengalami peningkatan kerena tekanan

darah. Tekanan darah meningkat diatas keambangan akan

 2

mempengaruhi volume vaskuler sehingga akan terjadi peningkatan

beban jantung pada klien Chronic Kidney Disease. Pada pasien

chronic kidney disease saat di inspeksi terdapat ictus cordisnya tidak

terlihat, saat di palpasi pada pasien ictus cordis teraba di ruang

intercostal 2 linea dekstra sinistra, saat di perkusi pada pasien terdapat

ada nyeri, dan saat di auskultasi terdapat irama jantung yang cepat.

6) Pemeriksaan Abdomen

Pada pasien chronic kidney disease saat di Inspeksi terjadi distensi

abdomen, acites atau penumpukan cairan, klien tampak mual dan

muntah, saat di Auskultasi bising usus normal, berkisar antara 5-35

kali/menit, saat di Palpasi terdapat acites, nyeri tekan pada bagian

pinggang, dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir dan saat

di Perkusi dapat terdengar pekak karena terjadinya acites.

7) Genitourinaria

Pada pasien terjadi penurunan frekuensi urine, anuria distensi

abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi

kuning pekat, merah coklat dan berwarna.

8) Ekstremitas

Pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa diadapatkan

adanya nyeri panggul, oedema pada ekstermitas, kram otot, kelemahan

pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, keterbatasan gerak sendi.

9) Sistem Integumen

Pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa warna kulit abu-
 2

abu, kulit gatal, kering dan bersisik adanya area ekimosis pada kulit.

10) System Hematologi

Biasanya ditemukan fricition rub pada kondisi uremia berat. Selain

itu, biasa terjadi peningkatana tekanan darah, akaral teraba dingin,

CRT ˃3 detik, terjadi palpitasi jantung, chest pain, dyspnea, terjadi

gangguan di irama jantung dan terjadi gangguan sirkulasi lainya. Jika

zat sisa metabolisme semakin tinggi dalam tubuh akan semakin buruk

karena tidak efektif dalam proses pembungan sisa. Juga dapat terjadi

gangguan anemia karena penurunan eritropoetin.

11) System Neuromuskuler

Terjadi penurunan kognitif serta terjadi disorientasi pada pasien

Chronic Kidney Disease dengan hemodialisa. Terjadi penurunan

kesadaran terjadi jika telah mengalami hiperkarbik dan sirkulasi

cerebral terganggu.

12) System Endokrin

Berhubungan dengan pola seksualitas, pasien dengan Chronic Kidney

Disease dengan hemodialisa akan mengalami disfungsi seksualitas

karena penurunan hormone repoduksi. Selain itu, jika kondisi Chronic

Kidney Disease berhubungan dengan penyakit diabetes militus, maka

akan ada gangguan dalam sekresi insulin yang berdampak pada proses

metabolisme.

13) System Perkemihan

Terjadinya penurunan frekuensi urine, oliguria, atau anuri, distensi

 3

abdomen.

14) System Pencernaan

Gangguan yang terjadi pada system pencernaan lebih dikarenakan

efek dari penyakit itu sendiri. Sering ditemukan anoreksia, mual,

dan diare. muntah,

15) System Muskuloskeletal

Dengan terjadinya gangguan penurunan atau kegagalan fungsi sekresi pada ginjal maka berdampak p
2.2.2. Diagnosis Keperawatan

Tabel 2.2 Diagn

Sumber: (Tim Pokja S

No. Masalah Pengertian Etiologi Gejala dan tanda mayor

minor
1. Hipervolemia Peningkatan volume Gangguan mekanisme Gejala dan tanda
cairan intravascular, regulasi, kelebihan mayor
interstisial, dan/atau asupan cairan, Subjektif:
intraselular kelebihan asupan 1. Ortopnea
natrium 2. Dispnea
3. Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
Objektif:
1. Edema anasarka dan
/atau edema perifer
2. Jugular Venou
Pressure (JVP)
dan/atau Centra Venous
Pressure(CVP)
meningkat

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Distensi vena
jugularis
2. Terdengar suara
 3

nafas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebihbanyak
dari output
7. Kongesti paru
2. Perfusi perifer Penurunan sirkulasi Penurunan Gejala dan tanda
tidak efektif darah pada level kapiler konsentrasi mayor
yang dapat hemoglobin, Subjektif:
mengganggu Peningkatan tekanan (tidak tersedia)
metabolism darah Objektif:
1. Pengisian kapiler
>3 detik
2. Nadi perifer menurun
atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
1. Parastesia
2. Nyeri
ekstremitas
(klaudikasi
intermiten)
Objektif:
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Indeks anklebrachial
4. Bruit femoralis
3. Gangguan Kerusakan kulit (dermis Kelebihan volume Gejala dan tanda
integritas kulit dan/atau epidermis) cairan, sindrom mayor
ataujaringan (membrane uremia Subjektif:
mukosa, kornea, fasia, (tidak tersedia)
otot, tendon, tulang, Objektif:
kartilago, kapsul sendi 1. Kerusakan jaringan
dan/atau ligamen) dan/atau lapisan
kulit
Gejala dan tanda
minor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
4. Risiko Berisiko mengalami Perubahan afterload, -
 3

penurunan pemompaan, jantung perubahan frekuensi

curah jantung yang tidak adekuat jantung, perubahan
untuk memenuhi irama jantung,
kebutuhan metabolism perubahan
tubuh. kontraktilitas,
perubahan preload
5. Pola napas tidak Inspirasi dan/atau Depresi pusat Gejala dan tanda
efektif ekspirasi yang tidak pernafasan, Sindrom mayor
memberikan ventilasi hipoventilasi Subjektif :
adekuat 1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot
bantu napas
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola napas abnormal

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursedlip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Diameter thoraks
anteriorposterior
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
8. Ekskursi dada
berubah
6. Gangguan Kelebihan atau Ketidakseimbangan Gejala dan tanda
pertukaran gas kekurangan oksigenasi ventilasi-perfusi mayor
dan/atau eleminasi Subjektif :
karbondioksida pada 1. Dispnea
membrane alveolus-
kapiler Objektif:
1. PCO2 meningkat
/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat
/menurun
5. Bunyi napas
tambahan
 3

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif:
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(cepat/lambat
reguler/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal
([Link], kebiruan)
7. Kesadaran menurun
7. Nausea Perasaan tidak Gangguan Gejala dan tanda
nyaman pada bagian biokimiawi (Uremia) mayor
belakang tenggorok Subjektif:
atau lambung yang 1. Mengeluh mual,
dapat mengakibatkan 2. Merasa ingin muntah,
muntah 3. Tidak berminat makan.
Objektif:
(tidak tersedia)

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
1. Merasa asam dimulut,
2. Sensasi panas/dingin,
3. Sering menelan.
Objektif:
1. Saliva meningkat,
2. Pucat,
3. Diaphoresis,
4. Takikardia,
5. Pupil dilatasi.
8. Defisir nutrisi Asupan nutrisi tidak Ketidakmampuan Gejala dan tanda
cukup untuk memenuhi mencerna makanan, mayor
kebutuhan metabolisme peningkatan Subjektif:
kebutuhan (tidak tersedia)
metabolism Objektif:
1. Berat badan menurun
minimal 10% di
bawah rentang ideal

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
 3

1. Cepat kenyang setelah

makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif:
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa
pucat
5. Serum albumin turun
9. Intolenrasi Ketidakcukupan energy ketidakseimbangan Gejala dan tanda
aktivitas untuk melakukan antara suplai dan mayor
aktivitas sehari-hari kebutuhan oksigen Subjektif:
1. Mengeluh lelah
Objektif:
1. Frekuensi jantung
meningkat >20%
dari kondisi istirahat

Gejala dan tanda

minor
Subjektif:
1. Dispnea
saat/setelah
aktivitas
2. Merasa tidak
nyaman setelah
beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif:
1. Tekanan darah
berubah >20% dari
kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan
aritmia saat/setelah
aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan
iskemia
4. Sianosis
 3

2.2.3. Perencanaan Keperawatan

Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan

Sumber: (PPNI, 2018) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

No. Diagnosis Luaran dan Kriteria Intervensi
hasil
1. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan I.03114 ManajemenHipervolemia
gangguan mekanisme tindakan keperawatan Observasi
regulasi, kelebihan selama 3x24 jam 1.1. Periksa tanda dan gejala
asupan cairan, diharapkan hipervolemia([Link],
kelebihan asupan Keseimbangan dispnea, edema, JVP/CVP
natrium d.d ortopnea, Cairan (L.03020) meningkat, refleks
dyspnea, edema membaik hepatojugular positif, suara
anasarka dan/atau Kriteria hasil: napas tambahan)
edema perifer distensi 1. Asupan cairan 1.2. Identifikasi penyebab
vena jugularis meningkat hipervolemia
(D.0022) 2. Haluaran urin 1.3. Monitor status hemodinamik
meningkat (mis. Frekuensi jantung,tekanan
3. Kelembaban darah, MAP, CVP, PAP,
membran mukosa PCWP, CO, CI), jika tersedia
meningkat 1.4. Monitor intake dan output
4. Asupan makanan cairan
meningkat 1.5. Monitor tanda hemokonsentrasi
5. Edemamenurun (mis. Kadar natrium, BUN,
6. Dehidrasi menurun hematokrit, berat jenis urine)
7. Asites menurun 1.6. Monitor tanda peningkatan
8. Konfusi menurun tekanan onkotik plasma (mis.
9. Tekanan darah kadar protein dan albumin
membaik meningkat)
10. Denyut nadi radial 1.7. Monitor keceptan infus secara
membaik ketat
11. Tekanan arteri rata- 1.8. Monitor efek samping diuretik
rata membaik (mis. Hipotensi ortostatik,
12. Membran mukosa hipovolemia, hipokalemia,
membaik hiponatremia)
13. Mata cekung Terapeutik
membaik 1.9. Timbang berat badan setiap
14. Turgor kulit membaik hari pada waktu yang sama
15. Berat badan membaik [Link] asupan cairan dan
garam
[Link] kepala tempat tidur
30- 40°
Edukasi
[Link] melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
1.13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 3

[Link] cara mengukur dan

mencatat asupan dan haluaran
cairan
1.15. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1.16. Kolaborasi pemberian diuretik
1.17. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
1.18. Kolaborasi pemberian continous
renal replacement therapy
(CRRT), jika perlu

I.03121 Pemantauan Cairan

Observasi
1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.4. Monitor berat badan
1.5. Monitor waktu pengisiankapiler
1.6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
1.7. Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
1.8. Monitor kadar albumin dan
protein total
1.9. Monitor hasil pemeriksaan
serum ([Link]
serum, hematokrit,
natrium,kalium, BUN)
1.10. Monitor intake dan output
cairan
1.11. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia ([Link]
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat,berat badan menurun
dalam waktu singkat)
1.12. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP
meningkat, reflex hepatojugular
positif, berat badan menurun
 3

dalam waktu singkat)

1.13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis,obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1.14. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
1.15. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1.16. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
1.17. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan I.02079 Perawatan Sirkulasi
efektif b.d penurunan tindakan keperawatan Observasi
konsentrasi selama 3x24 jam 2.1 Periksa sirkulasi periver (mis.
hemoglobin d.d diharapkan Perfusi Nadi perifer, edema, pengisian
Pengisian kapiler >3 Perifer (L.02011) kapiler, warna, suhu, ankle
detik, Nadi perifer meningkat brachial index)
menurun atau tidak Kriteria hasil: 2.2 Identifikasi faktor resiko
teraba, Akral teraba 1. Denyut nadi perifer gangguan sirkulasi ( mis.
dingin, Warna kulit meningkat Diabetes, perokok, orang tua
pucat, Turgor kulit 2. Penyembuhan luka hipertensi dan kadar kolestrol
menurun, Edema meningkat tinggi)
(D.0009) 3. Sensasi meningkat 2.3 Monitor panans, kemerahan,nyeri
4. Warna kulit pucat atau bengkak pada ekstermitas
menurun Teraupetik
5. Edema perifer 2.4 Hindari pemasangan infus atau
menurun pengambilan darah di daerah
6. Nyeri ekstremitas keterbatasan perfusi
menurun 2.5 Hindari pengukuran tekanan
7. Parastesia menurun darah pada ekstermitas dengan
8. Kelemahan otot keterbatasan perfusi
menurun 2.6 Hindari penekanan dan
9. Kram otot menurun pemasangan tourniquet pada area
10. .Bruit femoralis yang cidera
menurun 2.7 Lakukan pencegahan infeksi
11. Nekrosis menurun 2.8 Lakukan perawatan kaki dan kuku
12. Pengisian kapiler Edukasi
membaik 2.9 Anjurkan berhenti merokok
13. Akral membaik 2.10 Anjurkan berolah raga rutin
14. Turgor kulit 2.11 Anjurkan mengecek air mandi
membaik untuk menghindari kulit
15. Tekanan darah terbakar
 3

sistolik membaik 2.12 Anjurkan minum obat

16. Tekanan darah pengontrol tekanan darah,
diastolik membaik antikoagulan,dan penurun
17. Tekanan arteri rata- kolestrol, jika perlu
rata membaik 2.13 Anjurkan minum obat pengontrl
18. Indeks anklebrachial tekanan darah secara teratur
membaik 2.14 Anjurkan menggunakan obat
penyekat beta
2.15 Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikam omega 3)
2.16 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Raasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)

I.06195 Manajemen Sensasi

Perifer
Observasi
2.1. Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
2.2. Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
2.3. Periksa perbedaan sensasi
tajam dan tumpul
2.4. Periksa perbedaan sensasi panas
dan dingin
2.5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
2.6. Monitor terjadinya parestesia, jika
perlu
2.7. Monitor perubahan kulit
2.8. Monitor adanya tromboflebitis
dan tromboemboli vena
Teraupetik
2.9. Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya(terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
2.10. Anjurkan penggunaan
thermometer untuk menguji
suhu air
2.11. Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
2.12. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
 3

Kolaborasi
2.13. Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2.17 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan I.11353 Perawatan Integritas
kulit b.d kelebihan tindakan keperawatan Kulit
volume cairan, sindrom selama 3x24 jam Observasi
uremia d.d dyspnea, diharapkan Integritas 3.1. Identifikasi penyebab gangguan
PCO2 Kulit dan Jaringan integritas kulit (mis. perubahan
meningkat/menurun,PO2 (L.14125)meningkat sirkulasi, perubahan status
menurun, Takikardia, Kriteria hasil: nutrisi, penurunan kelembaban,
pH arteri meningkat 1. Elastisitas suhu lingkungan ekstrem,
/menurun, Bunyi napas meningkat penurunan mobilitas)
tambahan, Nafascuping 2. Hidrasi meningkat Terapeutik
hidung, Pola nafas 3. Perfusi jaringan 3.2. Ubah posisis tiap 2 jam jika
abnormal (cepat/lambat, meningkat - tirah baring
regular/irregular, dalam Kerusakan jaringan 3.3. Lakukan pemijatan pada area
/dangkal) (D.0129) menurun penonjolan tulang, jika perlu
4. Kerusakan lapisan 3.4. Bersihkan perineal dengan air
kulit menurun hangat, terutama selama periode
5. Nyeri menurun diare
6. Perdarahan 3.5. Gunakan produk berbahan
menurun petrolium atau minyak pada
7. Kemerahan kulit kering
menurun 3.6. Gunakan produk berbahan
8. Hematoma ringan/alami dan hipoalergik
menurun pada kulit sensitif
9. Pigmentasi 3.7. Hindari produk berbahan dasar
abnormal menurun alkohol pada kulit kering
10. Jaringan parut Edukasi
menurun 3.8. Anjurkan menggunakan
11. Nekrosis menurun pelembab (mis. lotion, serum)
12. Abrasi kornea 3.9. Anjurkan minum air yang
menurun cukup
13. Suhu kulit 3.10. Anjurkan meningkatkan
membaik asupan nutrisi
14. Sensasi membaik 3.11. Anjurkan meningkatkan
15. Tekstur membaik asupan buah dan sayur
16. Pertumbuhan 3.12. Anjurkan menghindari
rambut membaik terpapar suhu ekstrem
3.13. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
3.14. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
Secukupnya

I.4564 Perawatan Luka

Observasi
 4

3.1. Monitor karakteristik luka (mis.

drainase, warna, ukuran, bau)
3.2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3.3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
3.4. Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
3.5. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
3.6. Bersihkan jaringan nekrotik
3.7. Berikan salep yang sesuai
kulit/lesi, jika perlu
3.8. Pasang balutan sesuai jenis luka
3.9. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
3.10. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
3.11. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
3.12. Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25- 1,5g/kgBB/hari
3.13. Berikan suplemen vitamin dan
mineral ([Link] A,
vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
3.14. Berikan terapi TENS
(stimulasi sarap
transkutaneus), jika perlu
Edukasi
3.15. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
3.16. Anjurkan mengonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3.17. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
3.18. Kolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
3.19. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
4. Risiko penurunan curah Setelah dilakukan I.02075 Perawatan Jantung
jantung d.d perubahan tindakan keperawatan Observasi
preload (D.0011) selama 3x24 jam 4.1. Identifikasi tanda/gejala primer
 4

diharapkan Curah penurunan curah jantung

Jantung (L.02008) (meliputi dispnea, kelelahan,
Meningkat edema)
kriteria hasil 4.2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
: penurunan curah jantung
1. Kekuatan nadi (meliputi peningkatan berat
perifer meningkat badan, palpitasi, rongki basah,
2. Gambaran EKG batuk)
aritmia menurun 4.3. Monitor tekanan darah (termasuk
3. Lelah menurun tekanan darah ortostatik, jika
4. Edema menurun perlu)
5. Dispnea menurun 4.4. Monitor intake dan output cairan
6. Oliguria menurun 4.5. Monitor saturasi oksigen
7. Pucat/ sianosis 4.6. Monitor keluhan nyeri dada
menurun 4.7. Monitor airtmia (kelainan
8. Tekanan darah irama dan frekuensi)
membaik Terapeutik
9. capilary reffil time 4.8. Posisikan pasien semi-fowler dan
(CRT) membaik fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
4.9. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
4.10. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen ˃94%
Edukasi
4.11. Anjurkan berhenti merokok
4.12. Ajarkan pasien atau keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian.
Kolaborasi
4.13. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

I.03121 Pemantauan Cairan

Observasi
4.1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
4.2. Monitor frekuensi napas
4.3. Monitor tekanan darah
4.4. Monitor berat badan
4.5. Monitor waktu pengisian
kapiler
4.6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
4.7. Monitor jumlah, warna, dan berat
jenis urin
4.8. Monitor kadar albumin dan
protein total
4.9. Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis: osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, dan
 4

BUN)
4.10. Monitor intake dan output cairan
4.11. Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis: frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin
menurun,hematokrit meningkat,
hasil, lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
4.12. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular
positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
4.13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis:
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
4.14. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
4.15. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
4.16. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
4.17. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
5. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan I.01014 Pemantauan Respirasi
b.d depresi pusat tindakan keperawatan Observasi
pernapasan dan selama 3x24 jam 5.1. Monitor frekuensi, irama
hiperventilasi d.d pasien diharapkan Pola Napas kedalaman dan upaya napas
mengeluh sesak napas (L. 01004) Membaik 5.2. Monitor pola napas (seperti
saat aktivitas maupun kriteria hasil : bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
istirahat, Pola nafa 1. Ventilasi semenit Kussmaul, CheyneStokes, Biot,
abnormal (takipnea, meningkat ataksik)
bradipnea, 2. Kapasitas vital 5.3. Monitor kemampuan batuk
hiperventilasi, kussmaul, meningkat efektif
cheyne-stokes) (D. 0005) 3. Diameter throaks 5.4. Monitor adanya produksi
anterior posterior sputum
 4

meningkat 5.5. Monitor adanya sumbatan jalan

4. Tekanan ekspirasi napas
meningkat 5.6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Tekanan inspirasi 5.7. Auskultasi bunyi napas
meningkat 5.8. Monitor saturasi oksigen
6. Dispnea menurun Terapeutik
7. Penggunaan otot 5.9. Atur interval pemantauan
bantu napas respirasi sesuai kondisi pasien
menurun 5.10. Dokumentasikan hasil
8. Pemanjang fase pemantauan
ekspirasi menurun Edukasi
9. Ortopnea menurun 5.11. Jelaskan tujuan dan prosedur
10. Pernapasan pursed- pemantauan
tip menurun 5.12. Informasikan hasil
11. Pernapasan cuping pemantauan
hidung menurun
12. Frekeunsi napas I.01026 Terapi Oksigen
membaik Observasi
13. Kedalaman napas 5.1. Monitor aliran kecepatan
membaik oksigen
14. Ekskursi dada 5.2. Monitor posisi alat terapi
menurun oksigen
5.3. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
5.4. Monitor efektifitas terapi
oksigen
5.5. Monitor tanda–tanda
hipoventilasi
5.6. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen danatelectasis
5.7. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
5.8. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
5.9. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea
5.10. Pertahanakan kepatenan
jalan napas
5.11. Siapkan dan atur alat
pemberian oksigen
5.12. Berikan oksigen tambahan
5.13. Tetap berikan oksigen saat
pasien di trasnportasi
5.14. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
5.15. Ajarkan pasien dan keluarga
 4

cara menggunakan oksigen di

rumah
Kolaborasi
5.16. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
5.17. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan
tidur
6. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan I.01014 Pemantauan
gas b.d tindakan keperawatan Respirasi Observasi
ketidakseimbangan selama 3x24 jam 6.1. Monitor frekuensi, irama
ventilasi – perfusi d.d diharapkan Pertukaran kedalaman dan upaya napas
dyspnea, PCO2 Gas L.01003 meningkat 6.2. Monitor pola napas (seperti
meningkat/menurun, Kriteria hasil bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
PO2 menurun, 1. Tingkat kesadaran Kussmaul,CheyneStokes, Biot,
Takikardia, pH arteri meningkat ataksik)
meningkat/menurun, 2. Dispnea menurun 6.3. Monitor kemampuan batuk
Bunyi napas tambahan, 3. Bunyi napas efektif
Nafas cuping hidung, Tambahan menurun 6.4. Monitor adanya produksi
Pola nafas abnormal 4. Pusing menurun sputum
(D.0003) 5. Penglihatan kabur 6.5. Monitor adanya sumbatan jalan
menurun napas
6. Diaforesis menurun 6.6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
7. Gelisah menurun paru
8. Napas cuping hidung 6.7. Auskultasi bunyi napas
menurun 6.8. Monitor saturasi oksigen
9. PCO2 membaik Terapeutik
10. PO2 membaik 6.9. Atur interval pemantauan
11. Takikardia respirasi sesuai kondisi pasien
membaik 6.10. Dokumentasikan hasil
12. pH arteri pemantauan
membaik Edukasi
13. Sianosis membaik 6.11. Jelaskan tujuan dan prosedur
14. Pola napas Pemantauan
membaik 6.12. Informasikan hasil pemantauan
15. Warna kulit
membaik I.01026 Terapi Oksigen
Observasi
6.1. Monitor aliran kecepatan oksigen
6.2. Monitor posisi alat terapi oksigen
6.3. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
6.4. Monitor efektifitas terapi oksigen
6.5. Monitor tanda – tanda
hipoventilasi
6.6. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelectasis
6.7. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 4

6.8. Monitor integritas mukosa hidung

akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
6.9. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea
6.10. Pertahanakan kepatenan
jalan napas
6.11. Siapkan dan atur alat
pemberian oksigen
6.12. Berikan oksigen tambahan
6.13. Tetap berikan oksigen saat
pasien di trasnportasi
6.14. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
6.15. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
6.16. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
6.17. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan tidur
7. Nausea b.d Gangguan Setelah dilakukan I.03117 Manajemen Mual
biokimiawi (Uremia) tindakan keperawatan Observasi
d.d Mengeluh mual, selama 3x24 jam 7.1. Identifikasi pengalaman mual
Merasa ingin muntah, diharapkan Tingkat 7.2. Identifikasi faktor penyebab
Tidak berminat nausea L.08065 mual
makan (D.0076) menurun 7.3. Monitor mual (mis.
Kriteria hasil: Frekuensi, durasi dan tingkat
1. Nafsu makan keparahan)
meningkat 7.4. Monitor asupan makanan
2. Keluhan mual Terapeutik
menurun 7.5. Kendalikan faktor penyebab
3. Perasaan ingin mual (mis. Bau tak sedap)
muntah menurun 7.6. Kurangi atau hilangkan keadaan
4. Perasaan asam penyebab mual (mis.
dimulut menurun Kecemasan, ketakutan,
5. Wajah pucat kelelahan)
membaik Edukasi
6. Takikardia 7.7. Anjurkan istirahat dan tidur
membaik yang cukup
7.8. Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
7.9. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
7.10. Anjurkan menggunakanteknik
non farmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
 4

Relakasai, terapi musik,

hypnosis)

I.03118 Manajemen Muntah

Observasi
7.1. Identifikasi pengalaman muntah
7.2. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis: bayi,
anak-anak, dan mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara
efektif)
7.3. Identifikasi dampak muntah
terhadap kualitas hidup (mis:
nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan tidur)
7.4. Identifikasi faktor penyebab
muntah (mis: pengobatan dan
prosedur)
7.5. Identifikasi antiemetik untuk
mencegah muntah (kecuali
muntah pada kehamilan)
7.6. Monitor muntah (mis: frekuensi,
durasi, dan tingkat keparahan)
Terapeutik
7.7. Kontrol lingkungan penyebab
muntah (mis: bau tidak sedap,
suara, dan stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
7.8. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis:
kecemasan, ketakutan)
7.9. Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
7.10. Pertahankan kepatenan jalan
napas
7.11. Bersihkan mulut dan hidung
7.12. Berikan dukungan fisik saat
muntah (mis: membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
7.13. Berikan kenyamanan selama
muntah (mis: kompres dingin di
dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
7.14. Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
 4

Edukasi
7.15. Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
7.16. Anjurkan memperbanyak
istirahat
7.17. Ajarkan penggunaan Teknik
non farmakologis untuk
mengelola muntah (mis:
biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik,akupresur)
Kolaborasi
7.18. Kolaborasi pemberian obat
antiemetik, jika perlu
8. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan I.03119 Manajemen Nutrisi
kurangnya asupan tindakan keperawatan Observasi
makanan d.d Berat selama 3x24 jam 8.1. Identifikasi status nutrisi
badan menurun minimal diharapkan 8.2. Identifikasi alergi dan
10% dibawah rentang Keseimbangan Cairan intoleransi makanan
ideal, nafsu makan L.03020 membaik 8.3. Identifikasi makanan yang
menurun (D.0019). Kriteria hasil: disukai
1. Asupan cairan 8.4. Identifikasi kebutuhan kalori
meningkat dan jenis nutrient
2. Haluaran urin 8.5. Monitor asupan makanan
meningkat 8.6. Monitor berat badan
3. Kelembaban 8.7. Monitor hasil pemeriksaan
membran mukosa laboratorium
meningkat Teraupetik
4. Asupan makanan 8.8. Lakukan oral hygiene sebelum
meningkat - Edema makan, jika perlu
menurun 8.9. Fasilitasi menentukan pedoman
5. Dehidrasi menurun diet ([Link] makanan)
6. Asites menurun [Link] makanan secara
7. Konfusi menurun menarik dan suhu yang sesuai
8. Tekanan darah [Link] makanan tinggi serat
membaik untuk mencegah konstipasi
9. Denyut nadi radial [Link] makanan tinggi kalori
membaik dan tinggi protein
10. Tekanan arteri 8.13. Berikan makanan rendah protein
ratarata membaik Edukasi
11. Membran mukosa 8.14. Anjurkan posisi duduk, jika
membaik - Mata mampu
cekung membaik 8.15. Anjurkan diet yang
12. Turgor kulit diprogramkan
membaik Kolaborasi
13. Berat 8.16. Kolaborasi pemberian medikasi
badan membaik sebelum
8.17. makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
8.18. Kolaborasi dengan ahli gizi
 4

menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

I.03136 Promosi Berat Badan

Observasi
8.1. Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
8.2. Monitor adanya mual muntah
8.3. Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari- hari
8.4. Monitor berat badan
8.5. Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum
Teraupetik
8.6. Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan, jika
perlu
8.7. Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien (mis.
Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau gastrostomi,
total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
8.8. Hidangkan makanan secara
menarik
8.9. Berikan suplemen, jika perlu
8.10. Berikan pujian pada pasien
/keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi
8.11. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
8.12. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
9. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan I.05178 Manajemen Energi
b.d tindakan keperawatan Observasi
ketidakseimbangan selama 3x24 jam 9.1. Identifikasi gangguan fungsi
antara suplai dan diharapkan Toleransi tubuh yang mengakibatkan
kebutuhan oksigen d.d Aktivitas L.05047 kelelahan
mengeluh lelah, meningkat 9.2. Monitor kelelahan fisik dan
dyspnea saat/setelah Kriteria hasil: emosional
aktivitas, tekanan 1. Frekuensi nadi 9.3. Monitor pola dan jam tidur
darah berubah >20% meningkat 9.4. Monitor lokasi dan
dari kondisi istirahat 2. Saturasi oksigen ketidaknyamanan selama
(D.0056) meningkat melakukan aktivitas
3. Kemudahan dalam Terapeutik
melakukan 9.5. Sediakan lingkungan nyaman
 4

aktivitas seharihari dan rendah stimulus (mis.

meningkat cahaya, suara, kunjungan)
4. Kecepatan berjalan 9.6. Lakukan latihan rentang gerak
meningkat pasif dan/atau aktif
5. Jarak berjalan 9.7. Berikan aktivitas distraksi yang
meningkat menenangkan
6. Kekuatan tubuh 9.8. Fasilitasi duduk di sisi tempat
bagian atas tidur, jika tidak dapat berpindah
meningkat atau berjalan
7. Kekuatan tubuh Edukasi
bagian bawah 9.9. Anjurkan tirah baring
meningkat 9.10. Anjurkan melakukkan aktivitas
8. Toleransi dalam secara bertahap
menaiki tangga 9.11. Anjurkan menghubungi
meningkat perawat jika tanda dan gejala
9. Keluhan lelah kelelahan tidak berkurang
10. Dipsnea saat 9.12. Ajarkan strategi koping untuk
aktivitas menurun mengurangi kelelahan
11. Dipsnea setelah Kolaborasi
aktivitas menurun 9.13. Kolaborasi dengan ahli gizi
12. Perasaan lemah tentang cara
menurun 9.14. Meningkatkan asupan
13. Aritmia saat makanan
beraktivitas
menurun I.05186 Terapi
14. Aritmia setelah Aktivitas Observasi
beraktivitas 9.1. Identifikasi defisit tingkat
menurun aktivitas
15. Sianosis menurun 9.2. Identifikasi kemampuan
16. Warna kulit berpartisipasi dalam aktivitas
membaik tertentu
17. Tekanan darah 9.3. Identifikasi sumber daya untuk
membaik aktivitas yang diinginkan
18. Frekuensi napas 9.4. Identifikasi strategi
membaik meningkatkan partisipasi dalam
19. EKG Iskemia aktivitas
membaik 9.5. Identifikasi makna aktivitas rutin
([Link]) dan waktu luang
9.6. Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
9.7. Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan defisit yang
dialami
9.8. Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
9.9. Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai Kemampuan
fisik, psikologis, dan sosial
 5

9.10. Koordinasikan pemilihan

aktivitas sesuai usia
9.11. Fasilitasi makna aktivitas
yang dipilih
9.12. Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika
sesuai
9.13. Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang
dipilih
9.14. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai
kebutuhan
9.15. Fasilitasi ativitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energi, atau gerak
9.16. Fasilitasi aktivitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
9.17. Tingkatan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika
sesuai
9.18. Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
9.19. Fasilitasi aktivitas dengan
komonen memori implisit dan
emosional (mis. Kegiatan
keagamaan khusus) untuk
pasien demensia
9.20. Libatkan dalam permainan
kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan aktif
9.21. Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan (mis.
vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas
sederhana,permainan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki
dan kartu)
9.22. Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu
9.23. Fasilitasi mengembangkan
motivasi dan penguatan diri
9.24. Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau
9.25. kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 5

9.26. Jadwalkan aktvitas dalam

rutinitas sehari-hari
9.27. Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
9.28. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari,jika perlu
9.29. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
9.30. Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi
dankesehatan
9.31. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
9.32. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
9.33. Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
9.34. Rujuk pada pusat atau program
2.2.4. Pelaksanaan Keperawatan aktivitas komunitas, jika perlu

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk memban
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang

mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Ramadhani, 2017)

2.2.5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah

dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan

 5

yang telah diberikan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus

menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif

dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau

menghentikan rencana keperawatan (Santa, 2019).

Terdapat dua jenis evaluasi :

1) Evaluasi formatif (Proses)

Evaluasi formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil

kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus

dilakukan segera setelah perencanaan keperawatan di

implementasikan untuk menilai efektivitas intervensi tersebut.

Evaluasi proses harus terus menerus dilakukan hingga tujuan yang

telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi

proses terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan

kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan form

evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh : membantu pasien

duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit dan

mengatakan nyaman dengan posisinya tanpapusing.

2) Evaluasi Sumatif (Hasil)

Evaluasi sumatif merupakan evaluasi yang dilakukan setelah semua

aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Tujuan dari evaluasi

sumatif ini yaitu menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan

yang telah diberikan. Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan

adalah tujuan tercapai/masalah teratasi, tujuan tercapai

 5

sebagian/masalah teratasi sebagian, tujuan tidak tercapai/ masalah

tidak tertasi dan bahkan timbul masalah baru. Penentuan masalah

teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara

membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang

telah di tetapkan.

a) S (Subjektif) : informasi berupa ungkapan yang di dapat dari klien

setelah diberi tindakan.

b) O (Objektif) : informasi yang di dapat berupa hasil pengamatan,

penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah

tindakan dilakukan.

c) A (Analisis) : membandingkan antara gejala mayor dan gejala

minor yang terjadi pada pasien terhadap luaran keperawatan yang

sudah ditetapkan dalam rencana keperawatan. Analisis dalama

evaluasi merujuk pada ekspektasi luaran keperawatan

d) P (Planing) : rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan

berdasarkan analisa.
 BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Pendekatan (Desain Penelitian)

Jenis penulisan pada Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode

deskriptif dalam bentuk studi kasus. Penelitian bertujuan untuk

mengeksplorasi masalah Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan hemodialisa di RSUD abdul wahab sjahranie

samarinda. Adapun pendekatan yang digunakan pada saat penelitian adalah

dengan asuhan keperawatan.

3.2 Subyek Penelitian

Subyek penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah pasien

yang terdiagnosa dengan Chronic Kidney Disease (CKD) dengan hemodialisa

di RSUD abdul wahab sjahranie samarinda pada saat penelitian dilakukan.

Subyek penelitian yang diteliti berjumlah dua responden yang mengalami

Gagal Ginjal Kronik dengan kriteria yang sesuai, yaitu :

1) Pasien usia 15-70 tahun

2) Pasien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar

3) Pasien dengan masa perawatan minimal 3-6 hari

4) Bersedia menjadi responden

3.3 Batasan Istilah (Definisi Operasional)

Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan

pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada

berbagai tatanan pelayanan kesehatan melalui metode asuhan keperawatan

yang

54
 5

ilmiah, sistematis dan berkesinambungan mulai dari pengkajian, penegaka n

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan (UU No. 38,

2014 ; Tentang Keperawatan).

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

Asuhan keperawatan dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda yang terletak di Jalan Palang Merah Indonesia No.1 Kec.

Samarinda Ulu, Samarinda, Kalimantan Timur. Studi kasus ini dilakukan

sejak pertama kali masuk rumah sakit sampai dengan pulang atau pasien

yang di rawat minimal 3 sampai 6 hari.

3.5 Prosedur Penelitian

Prosedur penulisan ini diawali dengan penyusunan proposal oleh

mahasiswa dengan menggunakan metode studi kasus. Setelah dikonsultasikan

dan mendapat persetujuan pembimbinh, serta mendapat izin dari pihak RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, maka akan dilanjutkan dengan kegiatan

pengumpulan data. Setelah itu adalah menegakkan diagnose keperawatan,

kemudian menyusun intervensi atau perencanaan. Selanjutnya adalah

melakukan implementasi dari perencanaan tersebut hingga yang terakhir

adalah melakukan evaluasi dari kegiatan yang telah dilakukan.

3.6 Teknik dan Instrumen Pengumpulan Data

3.6.1. Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data yang digunakan yaitu :

1) Wawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas klien, keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang-dahulu-keluarga dan keluhan yang

 5

masih dirasakan sekarang) sumber data dari pengkajian, pemeriksaan

penunjang dan perawat lainnya.

2) Observasi dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi).

3) Dokumentasi laporan asuhan keperawatan.

3.6.2. Instrumen Pengumpulan data

Pada studi kasus ini, alat atau instrument pengumpulan data yang

digunakan adalah format asuhan keperawatan sesuai dengan ketentuanyang

berlaku yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi.

3.7 Keabsahan Data

Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data dan

informasi yang diperoleh dalam studi kasussehingga menghasilkan data yang

akurat. Data dapat diperoleh dari beberapa sumber, yaitu :

3.7.1 Data Primer

Data yang didapatkan langsung dari pasien, dapat memberikan

informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawtan yang

sedang dialami oleh pasien. Contohnya yaitu data yang diperoleh melalui

hasil wawancara langsung dengan pasien.

3.7.2 Data Sekunder

Data yang dikumpulkan dari orang terdekat pasien yaitu seperti

keluarga, orangtua, saudara yang mengerti dan dekat dengan pasien.

 5

3.7.3 Data Tersier

Data yang diperoleh dari catatan pasien yaitu dokumen perawatan atau

rekam medis pasien yang merupakan riwayat penyakit pasien dan perawatan

pasien di masa lalu.

3.8 Analisa Data

Analisis data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta,

selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya

dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan

dengan cara menarasikan jawaban – jawaban dari penelitian yang diperoleh

dari hasil interpretasi wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Teknik analisis

digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang

menghasilkan data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh peneliti

dibandingkan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi

dalam intervensi.
 BAB 4

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Studi Kasus

4.1.1. Gambaran Lokasi Studi Kasus

Penelitian ini dilakukan di Ruang Dahlia RSUD Abdul Wahab

Syahranie Samarinda yang terletak di Jl. Palang Merah Indah No. 01,

kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur.

RSUD Abdul Wahab Syahranie adalah rumah sakit tipe A sebagai Rumah

Sakit rujukan terdapat fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik

Spesialis, Laboraturium. Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek,

Instalasi Gizi, Histologi atau Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi,

CSSD, Ruang Intensif Terpadu, Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK,

Gedung Pravilium, Instalasi Rawat Inap (Kelas I, II, III, dan VIP).

Dalam studi kasus ini peneliti melakukan studi kasus pada tanggal 1

sampai 6 mei 2023 diruang Aster yaitu ruang rawat inap kelas 2 dan pasien

diterima langsung dari IGD atau dari poliklinik, Tenaga keperawatan

diruang Aster terdiri dari 25 orang dengan kasus penyakit meliputi

diantaranya pasien dengan penyakit Diabetes Melitus, CKD, luka bakar, dan

penyakit dalam lainnya. Adapun ruangannya terdiri dari 10 Ruang kamar

dengan 40 kapasitas tempat tidur, 32 kamar mandi pasien, 2 kamar mandi

perawat, 1 ruang kepala ruangan, 1 ruang obat, 1 nurse station.

58
 59

Dalam penilitian ini dilakukan di ruang Aster dimulai dari tanggal 1

Mei 2023 dengan metode penelitian studi kasus, lama waktu pengambilan

data pasien dimulai pada tanggal 1 sampai dengan 6 Mei 2023 untuk

pasien I dan pada tanggal 2 Mei sampai 6 Mei 2023 untuk pasien 2. Pasien

merupakan pasien kelolaan penulis sendiri di ruang Aster pada semester 6.

Data Asuahan Keperawatan

Pengkajian

Tabel 4.1
Hasil pengkajian Pasien 1 dan Pasien 2 dengan penyakit Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa D

Data Anamnesis Pasien 1 Pasien 2

Identitas Klien Tn. W, 56 tahun, tanggal lahir 3 Tn. B, 64 tahun, tangal lahir 2 Juni
April 1967 jenis kelamin laki-laki, 1956, jenis kelamin laki-laki, suku
suku jawa, Pendidikan terakhir banjar, Pendidikan terakhir SLTA,
SLTA, agama islam, pekerjaan agama islam, pekerjaan sawasta,
swasta, alamat di JL. Gunung Sari, alamat rumah Perumahan Bukit Sari,
tanggal masuk rumah sakit 21 april tanggal masuk rumah sakit 26 April
2023 dengan nomor register 2023 dengan nomor register
[Link], masuk dengan [Link], masuk dengan diagnose
diagnose medis CKD on HD CKD + AKI Riwayat HD
Keluhan utama Penurunan kesadaran Edema pada ekstremitas
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengakatan saat di Keluarga pasien mengatakan rujukan
sekarang rumah pasien di temukan tidak dari Rumah Sakit Hermina ke Rumah
sadarkan diri di jam 7 pagi. Dengan Sakit AWS dengan keluahan pasien
keluraganya langsung di bawa ke mengeluarkan darah dari gusi terus
IGD [Link] pada tanggal 21 menerus hingga 1 minggu setelah itu
April 2023, selama di IGD pasien di bawa ke Hermina, di rawat di
tidak ada peningkatan kesadaran Hermina selama 1 minggu dan
selama 1 setengah hari, setelah itu mengalami peningkatan kalium
di bawa ke ICU dan di ICU pasien setelah itu di bawa ke IGD [Link]
di rawat selama 6 hari, di hari sabtu tanggal 26 April 2023 dan
pasien operasi pemasangan dipindahkan ke ruang Aster pada
Thrakeostomi dan saat hari minggu tanggal 28 April 2023 muncul edema
sore pasien di pindahkan ke pada kaki bagian kiri pasien
ruangan
Aster
 60

Riwayat penyakit dahulu Pasien dulu pernah dirawat di Pasien dulu pernah di rawat di
dan keluarga RSUD. AWS ruangan aster Kurang RSUD. AWS ruangan aster/cempaka
lebih 1 minggu pada tahun 2020 karena mengalami stroke ringan
karena mengalami stroke non- tetapi keluarga pasien tidak ingat
hemoragik di bagian tubuh sebelah kapan terakhir masuk rumah sakit,
kiri, pasien tidak memiliki Riwayat pasien mengatakan memiliki penyakit
penyakit keluarga keturunan yaitu hipertensi

Tabel 4.2
Hasil pemeriksaan Fisik Pasien 1 dan Pasien 2 dengan Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa Di

Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2

Kondisi umum Kesadaran pasien Somnolen dengan Kesadaran pasien Composmentis
GCS: E3M5V1, pasien tidak ada dengan GCS : E4M6V5, Pasien tidak
mengeluh nyeri, Total skor status ada mengeluh nyeri. Total skor status
fungsional Barthel indeks pasien fungsional Barthel indeks pasien
yaitu 0 dengan kategori tingkat yaitu 6 dengan kategori tingkat
ketergantungan pasien adalah ketergantungan pasien adalah
ketergantungan berat ketergantungan berat, pasien tidur
sekitar 7-8 jam perhari

Tanda-tanda Vital TD: 120/81 TD: 125/92 mmHg

mmHg N: 81 x/m N: 118 x/m
RR: 18 x/m RR: 20 x/m
Temp: 36oc Temp: 35.6 oc
MAP: 94 mmHg MAP: 103 mmHg

Pemeriksaan fisik kepala Kepala: Kepala:

Kulit kepala kotor, penyebaran Simetris, kulit kepala bersih,
rambut merata, warna rambut hitam penyebaran rambut merata, warna
dan tidak ada kelainan. rambut hitam dan putih beruban dan
tidak ada kelainan
Mata:
 61

Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2

Sklera putih, kojungtiva anemis, Mata:
palpebra tidak edema, pasien Sklera putih, konjungtiva anemis,
memiliki reflek cahaya , pupil palpebra tidak edema, pasien
isokor dan tidak ada kelainan memiliki reflek cahaya , pupil isokor
dan tidak ada kelainan
Hidung:
Tidak ada pernafasan cuping Hidung:
hidung, posisi septum nasal di Tidak ada pernafasan cuping hidung,
tengah, lubang hidung bersih posisi septum nasal di tengah, lubang
hidung bersih
Rongga Mulut:
Warna bibir kecoklatan dan Rongga mulut:
sedikit pucat, warna lidah merah Warna bibir kecoklatan dan
muda, mukosa lembab sedikit pucat, warna lidah merah
muda,
mukosa agak kering
Pemeriksaan Thorax Inspeksi: Inspeksi:
Saat di inpeksi bentuk dada Bentuk dada simetris, irama nafas
simetris, irama nafas teratur teratur dengan frekuensi 20x/m, pola
dengan frekuensi 18x/m, pola nafas nafas , tidak ada pernafasan cuping
, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot
hidung, ada penggunaan otot bantu bantu nafas
nafas, Gurgling
Palpasi:
Palpasi: Teraba Vocal premitus dada di
Tidak dapat dikaji seluruh lapang dada baik dextra
maupun sinistra saat pasien berbicara
Perkursi:
Sonor, suara tambahan Perkursi:
saat ekspirasi maupun Sonor
inspirasi
Asukultasi:
Asukultasi: Suara nafas vesikuler
Suara nafas vesikuler
Pemeriksaan jantung Inpeksi : Inpeksi :
Saat di inpeksi Tidak adanya Saat di inpeksi Tidak adanya
sianosis pada pasien, CRT sianosis pada pasien, CRT pasien
pasien ˃2 detik ˂2 detik
Palpasi : Palpasi :
Saat di palpasi Ictus cordis Saat di palpasi Ictus cordis teraba
teraba di ICS V dan akral di ICS V dan akral hangat
dingin Perkusi :
Perkusi : Saat di perkusi terdengar Batas
Saat di perkusi terdengar Batas atas berada di ICS II line sterna
atas berada di ICS II line sterna dextra, Batas bawah berada ICS
dextra, Batas bawah berada ICS V line midclavicular sinistra,
V line midclavicular sinistra, Batas kanan berada di ICS III line
Batas kanan berada di ICS III strena dextra, Batas kiri berada di
line strena dextra, Batas kiri ICS III line strena sinistra
berada di ICS III line strena
sinistra Auskultasi :
Auskultasi: Saat di auskultasi BJ II-Aorta
Saat di auskultasi BJ II-Aorta terdengar irama regular, tunggal,
terdengar irama regular, dan intensitas kuat, BJ II-
tunggal, dan intensitas kuat, Pulmonal terdengar irama
BJ II- regular, tunggal, dan intensitas
Pulmonal terdengar irama kuat, BJ I-
regular, tunggal, dan intensitas
 62

Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2

kuat, BJ I-Triskupidalis Triskupidalis terdengar irama
terdengar irama regular, regular, tunggal, dan intensitas
tunggal, dan intensitas kuat, BJ kuat, BJ I-Mitral terdengar irama
I-Mitral terdengar irama regular, regular, tunggal, dan intensitas
tunggal, dan intensitas kuat kuat

Pemeriksaan Abdomen Inpeksi : Inpeksi :

Saat di inpeksi bentuk Saat di inpeksi bentuk abdomen
abdomen simetris tidak ada simetris, Tidak terlihat adanya
banyangan vena, Tidak massa, Tidak terpasang drain,
terlihat adanya massa, Tidak Tidak ada luka operasi pada
terdapat bekas operasi, Tidak abdomen
terpasang drain
Auskultasi :
Auskultasi : Bising usus 10x/m
Bising usus 8x/menit
Palpasi :
Palpasi : Saat di palpasi tidak terdapat
Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan, adanya massa, dan
nyeri tekan, adanya massa, dan pembesaran hepar
pembesaran hepar
Perkursi :
Perkursi : Tidak ada kelainan pada
Tidak ada kelainan pada pemeriksaan perkursi
pemeriksaan perkursi abdomen
abdomen
Pemeriksaan system Pasien tidak dapat di kaji karena Memori pasien Panjang, pasien dapat
syaraf penurunan kesadaran memahami apa yang dibicarakan,
pasien dapat mengulang barang yang
diperlihatkan, kognisi pasien baik dan
orientsai baik
Reflex fisiologis Patella, Achilles,
Bisep, Trisep, Brankialis dengan
niali 2 (normal)
Pemeriksaan syaraf kranial
1. N1 (olfaktorius) : Normal
(pasien mampu
membedakan bau minyak
kayu putih dan alcohol)
2. N2 (optikus) :
Normal(pasien mampu
melihat 30 cm)
3. N3 (okulomotor) : Normal
(pasien mampu
mangangkat kelopak mata)
4. N4 (Troklearis):
Normal (pasien
mamapu menggerakkan
mata ke bawah)
5. N5 (Trigeminus): Normal
(pasien mampu
mengunyah)
6. N6 (Abdusen): Normal
(pasien mampu
 63

Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2

menggerakkan mata
kesamping)
7. N7 (Fasialis): Normal
(pasien mampu tersenyum
dan mengangkat alis mata
)
8. N8 (vestibulokolearis):
Normal (pasien mampu
mendengar dengan baik)
9. N9 (glossopharyngeal):
Normal (pasien mampu
membedakan rasa manis dan
asam)
10. N10 (vagus): Normal
(pasien mampu menelan)
11. N11 (aksesorius):
Normal (pasien mampu
menggerakkan bahu dan
melawan tekanan)
12. N12 (hipoglossus): Normal
(pasien mampu
menjulurkan lidah dan
menggerakkan
lidah keberbagai arah)
Pemeriksaan system Alat kelamin bersih, pasien tidak Alat kelamin bersih, tidak ada
perkemihan ada mengeluarkan urine sama keluhan kencing, pasien
sekali, pasien menggunakan menggunakan kateter, urine
kateter, urine berwarna coklat berwarna kuning dan produksi urine
keruh 700 cc
Pemeriksaan system Pergerakkan sendi pada pasien Pergerakan sendi pasien bebas,
Muskuloskeletal dan didapatkan keterbatasan Kekuatan otot pasien ekstremitas atas
intugumen ekstremitas atas dan bawah pada kanan 5, ekstremitas atas kiri 5,
bagian kiri, kekuatan otot pasien ekstremitas bawah kanan 5,
tidak dapat dikaji karena penurunan ekstremitas bawah kiri 3, ekstremitas
kesdaran. Terdapat edema pada bawah mengalami kelemahan.
ekstremitas atas dan bawah bagian Terdapat edema pada
kanan Pitting edema grade +2 ekstremitas bawah bagian kiri
Pitting edema grade +1

Pemeriksaan system Pasien tidak memiliki Pasien tidak memiliki Riwayat

Endokrin Riwayat diabetes melitus, diabetes melitus, pembersaran tyroid
pembersaran tyroid

Status Nutrisi Pasien memiliki Berat Badan 55 Pasien memiliki Berat Badan 50 Kg,
Kg, tinggi badan 170 cm dengan tinggi badan 160 cm dengan IMT
IMT 19 pasien masuk ke kategori 19,5 pasien masuk ke kategori
Normal, pasien menggunakan Normal, nafsu makan baik (pasien
NGT, keluarga pasien mengatakan menghabiskan makanan di setiap
selama di ruang aster tidak ada porsinya), keluarga pasien
BAB, pasien diberi susu, frekuensi mengatakan BAB terakhir pada
makannya 3x sehari tanggal 29 April 2023, pasien diberi
Diet dirumah sakit lunak, frekuensi
makannya 3x sehari
 64

Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2

Keamanan Lingkungan Total skor penilaian risiko jatuh Total skor penilaian risiko jatuh
dengan skala morse berjumlah 30 dengan skala morse berjumlah 30
(pasien masuk kategori risiko (pasien masuk kategori risiko sedang)
sedang)
Pengkajian Psikososial Psikososial : Psikososal :
Tidak dapat dikaji Pasien mengatakan jika penyakitnya
karena penurunan ini cobaan dari tuhan, ekspresi pasien
kesadaran terlihat gelisah, reaksi saat
berinteraksi terkadang tidak
kooperatif,

Pengkajian spiritual Spiritual/kebiasaan Spiritual/kebiasaan beribadah:

beribadah : Keluarga Sebelum a. Sebelum sakit pasien sering
sakit pasien sering beribadah beribadah
b. Selama sakit pasien tidak pernah
beribadah
Personal Hygiene Pasien mandi dengan cara di seka Pasien mandi dengan cara di seka
oleh keluarga pasien 1x sehari, oleh keluarga pasien 1x sehari
Selama dirawat pasien tidak a. Selama dirawat pasien tidak
pernah keramas, belum ada potong pernah keramas
kuku, tidak ada sikat gigi selama b. Selama dirawat pasien belum
dirawat ada potong kuku
c. Pasien hanya 1x mengganti baju
d. Pasien tidak ada sikat gigi
selama dirawat
e. Pasien tidak mengonsumsi
alcohol ataupun merokok
Tabel 4.3
Balance Cairan Pasien 1 dengan penyakit Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa Di Ruang Aster R

Intake Tgl Tgl Tgl Tgl Output Tgl Tgl Tgl Tgl
1 2 3 4 1 2 3 4
Mei Mei Mei Mei Mei Mei Mei Mei
2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023
Minum Urine (0,5 – 1 0 0 0 0
Peroral ml/Kg/BB/jam)
Cairan Infus 250ml 250ml 250ml 250ml Drain (WSD) 0 0 0 0
Obat IV 5ml 5ml 10ml 5 ml IWL (10 – 15 161 ml 161 ml 161 ml 161 ml
ml/Kg/BB/24jam)
NGT 140ml 140ml 140ml 140ml Diare 0 0 0 0
Makanan (1 42 42 42 42 Muntah 0 0 0 0
Kalori =
0,14ml/hari)
Pendarahan 0 0 0 0
Feses (1× = 0 0 0 0
200ml/hari)
Total 437 437 442 437 Total 161 161 161 161
 65

Tabel 4.4
Balance Cairan Pasien 2 dengan penyakit Chronic Kidney Disease
dengan Hemodialisa Di Ruang Aster RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda Tahun 2023
Intake Tgl Tgl Tgl Output Tgl Tgl Tgl
2 3 4 2 3 4
Mei Mei Mei Mei Mei Mei
2023 2023 2023 2023 2023 2023
Minum Peroral 1000 ml 1000 ml 700 ml Urine (0,5 – 1 700 ml 850 ml 600 ml
ml/Kg/BB/jam)
Cairan Infus 250ml 250ml 250ml Drain (WSD) 0 0 0
Obat IV 10ml 5ml 0 IWL (10 – 15 217 ml 217 ml 217 ml
ml/Kg/BB/24jam)
NGT 0 0 0 Diare 0 0 0
Makanan (1 350 ml 300 ml 400 ml Muntah 0 0 0
Kalori =
0,14ml/hari)
Pendarahan 0 0 0
Feses (1× = 200ml/hari) 0 0 0

Total 1.610 1.555 1.350 Total 917 1.067 817

Tabel 4.5
Hasil Pemeriksaan Penunjang Pasien 1 dan Pasien 2 dengan penyakit Chronic Kidney
Disease dengan Hemodialisa Di Ruang Aster RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Tahun 2023
Pemeriksaan Pasien 1 Pasien 2
Penunjang
Pemeriksaan Klinis Minggu, 30 April 2023 Sabtu, 28 April 2023
Pemeriksaan klinis Pemeriksaan klinis
1. Albumin : 2.6 g/dL 1. Albumin : 2.9 g/dL
2. Kalium : 5.2 mmol/L 2. Kalium : 4.1 mmol/L
3. Natrium : 126 mmol/L 3. Natrium : 144 mmol/L
4. Clorida : 94 mmol/L 4. Clorida : 102 mmol/L

Pemerikasaan Minggu, 30 April 2023 Sabtu, 28 April 2023

Hematologi 1. Leukosit : 8,69 10˄3µ/L 1. Leukosit : 9.87 10˄3µ/L
2. Eritrosit : 3.79 10˄3µ/L 2. Eritrosit : 3.72 10˄3µ/L
3. Hemoglobin : 10.1 10˄3µ/L 3. Hemoglobin : 9.7 10˄3µ/L
4. Hematokrit : 31.1 10˄3µ/L 4. Hematokrit : 29.1 10˄3µ/L
5. Ureum : 152.8 mg/dL 5. Ureum : 80.7 mg/dL
6. Creatinin : 6.1 mg/dL 6. Creatinin : 2.5 mg/dL

Pemeriksaan Radiologi Minggu, 23 April 2023 Sabtu, 28 April 2023

Foto thoraks AP Foto thoraks AP
Cor : besar dan bentuk normal Cor : besar dan bentuk normal
Paru : tak tampak infultrat Paru : tak tampak infultrat
Kesan : Jantung dan paru dalam batas Kesan : Jantung dan paru dalam batas
normal normal
 66

Tabel 4.6
Terapi dan Obat Pasien 1 dan Pasien 2 dengan penyakit Chronic Kidney Disease
dengan Hemodialisa Di Ruang Aster RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Tahun 2023
Terapi dan obat Pasien 1 Pasien 2
Penatalaksanaan terapi Ceftriaxone 1x1 via Iv Selasa, 02 Mei 2023
dan obat yang diterima Dextrose 40% 10 tpm Tranex 1x1 via iv
Ceftriaxone 1x1 via iv
NaCl 0,9% 20 tpm

Selasa, 02 Mei 2023 Rabu, 03 Mei 2023

Ceftriaxone 1x1 via Iv Ceftriaxone 1x1 via iv
Dextrose 40% 10 tpm NaCl 0,9% 20 tpm

Rabu, 03 Mei 2023 Kamis, 04 Mei 2023

Ceftriaxone 1x1 via Iv NaCl 0,9% 20 tpm
Dextrose 40% 10 tpm
Tranex acid 1x1

Kamis, 04 Mei 2023

Ceftriaxone 1x1 via Iv
Dextrose 40% 10 tpm
 67

2. Diagnosis keperawatan

Tabel 4.7
Diagnosis keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 di Ruangan Aster
RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Tahun 2023
No. Pasien 1 Pasien 2
Analisa Diagnosis Analisa Diagnosis
Data Keperawatan Data Keperawatan
1. DS: Hypervolemia b.d DS : pasien mengatakan ada Hypervolemia b.d
gangguan mekanisme edema pada kaki sebelah gangguan
DO: regulasi d.d edema kiri mekanisme regulasi
- Pasien terlihat anasarca dan/atau d.d edema anasarca
tidak edema perifer D.0022 DO: dan/atau edema
mengeluarkan - Intake pasien lebih perifer D.0022
urine sama sekali banyak dari pada
selama di output.
ruangan aster - Balance cairan
- terdapat edema + 879 cc.
dengan grade +2 - Terdapat edema
pada ekstremitas pada kaki pasien
atas dan bawah +1 ekstremitas
bagian kiri bawah bagian kiri
- bc :+ 276 cc
2 DS : Bersihan jalan nafas DS : pasien mengatakan Resiko perfusi renal
tidak efektif b.d pasien mempunyai Riwayat tidak efektif d.d
DO : secret yang tertahan hipertensi hipertensi D. 0014
- Pasien d.d Sputum berlebih
terpasang D.0001 DO :
trakeostomi, TD : 125/92
pasien terlihat mmHg N : 118x/m
batuk dan RR : 20x/m
terdengar suara S : 35,6oC
snoring MAP : 103
- RR : 18 x/m
- Spo2 : 98 %
3 DS : Gangguan mobilitas DS : Pasien mengatakan Gangguan mobilitas
fisik b.d gangguan susah menggerakkan fisik b.d penurunan
DO : neuromuscular d.d kaki sebelah kiri kekuatan otot d.d
- Gerakkan Kekuatan otot Kekuatan otot
pasien terbatas menurun D.0054 DO : menurun D.0054
- Semua aktivitas - Kekuatan otot
dan mobilisasi pasien menurun,
sepenuhnya Kekuatan otot
dibantu oleh pasien ekstremitas
perawat atas kanan 5,
ekstremitas atas
kiri 5, ekstremitas
bawah kanan 5,
ekstremitas bawah
kiri 3, ekstremitas
bawah mengalami
kelemahan.
 68

No. Pasien 1 Pasien 2

Analisa Diagnosis Analisa Diagnosis
Data Keperawatan Data Keperawatan
4 DS : Deficit perawatan diri DS: pasien mengatakan Resiko jatuh d.d
b.d gangguan susah berpindah tempat kekuatan otot
DO : neuromuskuler d.d karena kaki terasa lemah menurun D.0143
- Pasien hanya di tidak dan tidak bertenaga
lakukan seka mampu/mengenakan
bagian wajah pakaian/makan/ke DO :
1x sehari, toilet/berhias secara - Total skor penilaian
- pasien tidak mandiri D.0109 resiko jatuh dengan
pernah di mika skala morse
miki oleh berjumlah 30
keluarga pasien,
- keluarga pasien
juga tidak ada
mengganti
pempers pasien
5 DS : Resiko jatuh d.d
penurunan tingkat
DO : kesadaran D.0143
- Pasien mengalami
penurunan
kesadaran (GCS:
E3V1M5)
kesadaran pasien
somnolen
- Total skor
penilaian resiko
jatuh dengan
skala morse
berjumlah 30
 69

3. Intervensi Keperawatan

Tabel. 4.8
Intervensi keperawatan Pasien 1 dengan penyakit Chronic Kidney Disease
dengan hemodialisa di ruang Aster RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
Tahun 2023
No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan
Ditemukan keperawatan
1 Senin, 01 Mei Hypervolemia b.d Setelah dilakukan Pemantauan Cairan
2023 Gangguan tindakan keperawatan (I.03121)
mekanisme regulasi selama 3x24 jam Observasi
d.d edema anasarca diharapkan 1.1. Monitor frekuensi dan
dan/atau edema Keseimbangan kekuatan nadi
perifer D.0022 Cairan (L.03020) 1.2. Monitor frekuensi napas
membaik 1.3. Monitor tekanan darah
Kriteria hasil: 1.4. Monitor berat badan
1. Haluaran urin 1.5. Monitor waktu pengisian
meningkat kapiler
2. Edema menurun 1.6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
1.7. Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
1.8. Monitor kadar albumin dan
protein total
1.9. Monitor hasil pemeriksaan
serum (hematokrit, natrium,
kalium)
1.10. Monitor intake dan output
cairan
1.11. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. volume urin
menurun)
1.12. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema
anasarka,)
1.13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
1.14. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
1.15. Dokumentasikan
hasilpemantauan
Edukasi
1.16. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
1.17. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 70

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan keperawatan
I.03114 ManajemenHipervolemia
Observasi
1.1. Periksa tanda dan
gejala hipervolemia
1.2. Identifikasi penyebab
hipervolemia
1.3. Monitor status hemodinamik
1.4. Monitor intake dan output
cairan
1.5. Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis. Kadar
natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
1.6. Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin
meningkat)
1.7. Monitor keceptan infus secara
ketat
1.8. Monitor efek samping diuretik
(mis. Hipotensi ortostatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik
1.9. Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
1.10. Batasi asupan cairan
dangaram
1.11. Tinggikan kepala tempat tidur
30- 40°
Edukasi
1.12. Anjurkan melapor jika
haluaran urin < 0,5
mL/kg/jamdalam 6 jam
1.13. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
1.14. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
1.15. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1.16. Kolaborasi pemberian diuretik
1.17. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
1.18. Kolaborasi pemberian
continous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu
2 Senin, 01 Mei Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
2023 tidak efektif b.d tindakan keperawatan (I.01011) Observasi
secret yang tertahan selama 3x24 jam 2.1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 71

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan keperawatan
d.d Sputum diharapkan Bersihan 2.2. Monitor bunyi napas tambahan
berlebih D.0001 jalan nafas meningkat (mis. gurgling)
(L.01001) dengan kriteria 2.3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
hasil:
Terapeutik
1. Produksi sputum 2.4. Pertahankan kepatenan jalan
Menurun napas dengan headtilt dan chin-
2. Dispnea menurun lift
3. Frekuensi nafas 2.5. Posisikan semi-fowler atau fowler
membaik 2.6. Berikan minum hangat
2.7. Lakukan fisioterapi dada, jika
4. Pola nafas membaik perlu
2.8. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
2.9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
2.10. Keluarkan sumbatan benda
pada dengan forsep McGill
2.11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
2.12. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2.13. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
2.14. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Senin, 01 Mei Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Perawatan tirah baring (I.14572)
2023 fisik b.d gangguan tindakan keperawatan Observasi
neuromuscular d.d selama 3x24 jam 3.1. Monitor kondisi kulit
Kekuatan otot diharapkan Mobilitas 3.2. Monitor komplikasi tirah baring
menurun D.0054 fisik meningkat (mis. Kehilangan massa otot)
(L.05042) dengan kriteria Terapeutik
hasil: 3.1. Tempatkan pada kasur
1. Pergerakan terapeutik, jika tersedia
ekstremitas 3.2. Posisikan senyaman mungkin
meningkat 3.3. Pertahankan sprei tetap
2. Kekuatan otot kering, bersih dan tidak kusut
meningkat 3.4. Pasang siderails, jika perlu
3. Rentang gerak 3.5. Posisikan tempat tidur dekat
(ROM) meningkat dengan nurse station, jika perlu
3.6. Dekatkan posisi meja
tempat tidur
3.7. Berikan latihan gerak aktif
dan pasif
3.8. Pertahankan kebersihan pasien
3.9. Fasilitas pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
3.10. Berikan stocking
antiembolisme, jika perlu
3.11. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
3.12. Jelaskan tujuan dilakukan
tirah baring
 72

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan keperawatan
4 Senin, 01 Mei Deficit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
2023 diri b.d gangguan tindakan keperawatan (I.11348)
neuromuskuler d.d selama 3x24 jam Observasi
tidak diharapkan Perawatan 4.1. Identifikasi kebiasaan
mampu/mengenakan diri meningkat aktivitas perawatan diri sesuai
pakaian/makan/ke (L.11103) dengan kriteria usia
toilet/berhias secara hasil: 4.2. Monitor tingkat kemandirian
mandiri D.0109 1. Kemampuan 4.3. Identifikasi kebutuha alat bantu
mandi meningkat kebersihan diri, berpakaian,
2. Kemampuan berhias, dan makan
makan Terapeutik
meningkat 4.4. Sediakan lingkungan yang
3. Mempertahankan terapeutik (mis: suasana
kebersihan diri hangat, rileks, privasi)
meningkat 4.5. Siapkan keperluan pribadi
4.6. Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
4.7. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
4.8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.9. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
4.10. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
5 Senin, 01 Mei Resiko jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I. 14540)
2023 penurunan tingkat tindakan keperawatan Observasi
kesadaran (D. 0143) selama 3x24 jam 5.1. Identifikasi faktor jatuh
diharapkan Tingkat (penurunan tingkat
Jatuh (L.14138) kesadaran)
meningkat dengan 5.2. Identifikasi risiko jatuh
kriteria hasil: setidaknya sekali setiap shift atau
1. Jatuh dari tempat sesuai dengan kebijakan institusi
tidur menurun 5.3. Identifikasi faktor lingkungan
2. Jatuh saat duduk yang meningkatkan risiko jatuh
menurun (mis: lantai licin, penerangan
3. Jatuh saat kurang)
dipindahkan 5.4. Hitung risiko jatuh dengan
menurun menggunakan skala (mis:
fall morse scale), jika perlu
5.5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
5.6. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
5.7. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
5.8. Pasang handrail tempat tidur
5.9. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
 73

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan keperawatan
5.10. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station\
5.11. Gunakan alat bantu berjalan
5.12. Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
5.13. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
5.14. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
5.15. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
5.16. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
5.17. Ajarkan cara menggunakan
Tabel. 4.9
bel pemanggil untuk
Intervensi keperawatan Pasien 2 dengan penyakit Chronic Kidneymemanggil
Disease dengan hemodialisa di ruang A
perawat

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan Keperawatan
1. Selasa, 02 Mei Hypervolemia b.d Setelah dilakukan Pemantauan Cairan (I.03121)
2023 Gangguan tindakan keperawatan Observasi
mekanisme selama 3x24 jam 1.1. Monitor frekuensi dan
regulasi d.d edema diharapkan kekuatan nadi
anasarca dan/atau Keseimbangan 1.2. Monitor frekuensi napas
edema perifer Cairan (L.03020) 1.3. Monitor tekanan darah
D.0022 membaik dengan 1.4. Monitor berat badan
Kriteria hasil: 1.5. Monitor waktu pengisiankapiler
1. Haluaran urin 1.6. Monitor elastisitas atau turgor
meningkat
kulit
2. Edema menurun 1.7. Monitor jumlah, warna
3. Tekanan darah dan berat jenis urine
membaik 1.8. Monitor kadar albumin
dan protein total
1.9. Monitor hasil pemeriksaan
serum ([Link] serum,
hematokrit, natrium,kalium,
BUN)
1.10. Monitor intake dan output
cairan
1.11. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. volume urin
 74

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan Keperawatan
menurun,)
1.12. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis. edema
perifer, edema anasarka)
1.13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
1.18. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
1.19. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1.20. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
1.21. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Selasa, 02 Mei Resiko perfusi Setelah dilakukan Pemantauan Tanda Vital (1.
2023 renal tidak efektif Tindakan selama 3x24 02060) Observasi
d.d hipertensi D. jam diharapkan perfusi 2.1. Monitor tekanan darah
0016 renal meningkat 2.2. Monitor nadi (frekuensi,
(L.02013) dengan kekuatan, irama)
kriteria hasil: 2.3. Monitor pernapasan
1. Tekanan darah (frekuensi, kedalaman)
sistolik membaik 2.4. Monitor suhu tubuh
2. Tekanan darah 2.5. Monitor oksimetri nadi
diastolik 2.6. Monitor tekanan nadi (selisih
membaik TDS dan TDD)
2.7. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
2.8. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
2.9. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
2.10. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2.11. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
3. Selasa, 02 Mei Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
2023 mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan Observasi
penurunan selama 3x24 jam 3.1 Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot d.d diharapkan mobilitas keluhan fisik lainnya
Kekuatan otot fisik (L.05042)
3.2 Identifikasi toleransi fisik
menurun D.0054 meningkat dengan
kriteria hasil: melakukan pergerakan
1. Pergerakan 3.3 Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas tekanan darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
2. Kekuatan otot 3.4 Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
 75

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan Keperawatan
3. Rentang gerak Terapeutik
(ROM) 3.5 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu (walker tanpa
roda)
3.6 Fasilitasi melakukan pergerakan
3.7 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalan
meningkatkan pergerakan
Edukasi
3.8 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
3.9 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3.10 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
4. Selasa, 02 Mei Resiko jatuh d.d Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I. 14540)
2023 kekuatan otot tindakan keperawatan Observasi
menurun (D. 0143) selama 3x24 jam 4.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia
diharapkan Tingkat > 65 tahun)
Jatuh (L.14138) 4.2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya
meningkat dengan sekali setiap shift atau sesuai
kriteria hasil: dengan kebijakan institusi
1. Jatuh dari 4.3. Identifikasi faktor lingkungan
tempat tidur yang meningkatkan risiko jatuh
menurun (mis: lantai licin, penerangan
2. Jatuh saat kurang)
duduk menurun 4.4. Hitung risiko jatuh dengan
3. Jatuh saat menggunakan skala (mis:
dipindahkan fall morse scale, humpty
menurun dumpty scale), jika perlu
4.5. Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik
4.6. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
4.7. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
4.8. Pasang handrail tempat tidur
4.9. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
4.10. Tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari
nurse station
4.11. Gunakan alat bantu
berjalan (mis: kursi roda,
walker)
4.12. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
 76

No. Hari/Tanggal Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Ditemukan Keperawatan
Edukasi
4.13. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
4.14. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
4.15. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4.16. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
4.17. Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk memanggil
perawat
 77

4. Implementasi Keperawatan

Tabel 4.10
Implementasi keperawatan Pasien 1 dengan Penyakit Chronic Kidney
Disease dengan Hemodialisa di Ruang Aster RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Tahun 2023
Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan
am
Hari 1
Senin, 01 Mei
2023

08.10 2.1. Memonitor pola napas pasien (frekuensi, Terdengar suara Snoring/Gurgling
kedalaman, usaha napas) Frekuensi 18x/m, dan ada otot bantu
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan ( gurgling) pernafasan pada pasien

08.30 [Link] pemberian bronkodilator, Pasien tampak mengeluarkan sputumnya

ekspektoran, mukolitik, melalui trakeostomi, pemberian obat
Ventolin dan Pulmicort 3 cc

2.3. Memonitor sputum pasien (jumlah, warna) Tampak Warna sputum berwarna merah
08.50 2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari Di lakukan saction dengan Spo2: 98%
15 detik

09.10 2.11. Memberikan oksigen RM 11 LPM RR 18x/m dengan SPO2: 98%, pasien
terlihat tidak sesak

09.40 3.5. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih Tempat tidur tampak bersih dan rapi
dan tidak kusut

09.45 4.7. Memfasilitasi untuk menerima keadaan Pasien tampak bersih setelah diseka dan
ketergantungan dengan melakukan seka diganti balutan trakeostomi

10.00 5.1. Mengidentifikasi faktor jatuh (penurunan Pasien mengalami penurunan kesadaran
tingkat kesadaran)

10.10 5.4. Menghitung risiko jatuh dengan Skor fall morse scale pasien 30
menggunakan skala (mis: fall morse scale)

10.15 3.6. Memasang siderails, jika perlu Siderails telah terpasang

Kulit pasien lembab diberikan minyak

10.30 3.1. Memonitor kondisi kulit Pasien tampak lebih nyaman

10.40 2.5. Memposisikan semi-fowler atau fowler Pasien tampak lebih nyaman dan tidak
pada pasien gelisah
 78

Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

am

11.10 1.12. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia Pasien tampak adanya edema pada
(mis. dispnea, edema perifer, edema ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
anasarka,) dengan pitting edema grade +2

11.30 1.7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis Pasien terlihat tidak ada
urine mengeluarkan urinenya di urine
bag,urine berwarna coklat keruh

12.20 1.10. Memonitor intake dan output cairan Balance Cairan : +276 cc

13.05 1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi TD: 125/79 mmHg
1.2. Memonitor frekuensi napas N: 72 x/m
1.3. Memonitor tekanan darah RR: 18 x/m

13.50 2.1. Memonitor pola napas (frekuensi, Frekunesi 18x/m, pasien terlihat adanya
kedalaman, usaha napas) otot bantu pernafasan, tidak terdengar
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. suara tambahan
gurgling)

14.20 2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pasien tampak tidak ada terdengar ada
sputum
Hari 2
Selasa, 02 Mei
2023

08.30 2.1. Memonitor pola napas pada Frekuensi nafas 17 x/m, terlihat pasien
pasien(frekuensi, kedalaman, usaha napas) ada otot bantu pernafasan dan
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. terdengar pasien gurgling
gurgling)

08.55 2.14. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, Pasien tampak mengeluarkan sputum dari
ekspektoran, mukolitik, jika perlu trakeostomi, Ventolin dan Pulmicort 3 cc

09.30 2.3. Memonitor sputum pasien (jumlah, warna, Warna sputum berwarna merah karena,
aroma) Spo2: 95%, pasien tampak tidak sesak
2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik

09.45 2.11. Memberikan oksigen RM 11 LPM RR 19 x/m dengan SPO2: 98%, pasien
tidak terlihat sesak

10.05 3.5. Mempertahankan sprei tetap kering, bersih Tempat tidur pasien tampak rapi
dan tidak kusut dan bersih
 79

Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

am
10.20 4.5. Menyiapkan keperluan pribadi pasien (alat Menyiapkan handuk basah untuk seka
menyeka) basah

10.30 4.7. Memfasilitasi untuk menerima keadaan Pasien tampak bersih dan diganti balutan
ketergantungan (menyeka pasien dengan trakeostomi
handuk basah dan mengganti pempers)

10.55 3.1. Memonitor kondisi kulit pasien Kulit pasien tampak lembab dan di telah
beri minyak

5.7. Memastikan roda tempat tidur dan kursi

11.25 roda selalu dalam kondisi terkunci Roda tempat tidur telah terkunci dan
5.8. Memasang handrail tempat tidur terpasang handrail

11.40 3.4. Memposisikan pasien senyaman mungkin Pasien terlihat lebih tenang dan nyaman

1.10. Memonitor intake dan ouput cairan Balance Cairan : +276

12.20 1.12. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia Terdapat edema pada ekstremitas
(mis. dispnea, edema perifer, edema pasien, pitting edema grade +2
anasarka,) ekstremitas atas dan bawah bagian kiri

1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi

13.30 1.2. Memonitor frekuensi napas TD : 118/78
1.3. Memonitor tekanan darah mmHg N : 64 x/m
RR : 20 x/m
S : 36.2oC

2.1. Memonitor pola napas (frekuensi,

13.40 kedalaman, usaha napas) RR : 20x/m, ada otot bantu pernafasan,
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. tidak ada terdengar suara gurgling
gurgling)

2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pasien terlihat tidak mengeluarkan sputum
14.15 dan berbatuk
Hari 3
Rabu,03 Mei
2023
08.40 2.1. Memonitor pola napas (frekuensi) RR : 19x/m, terdapat otot bantu
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. pernafasan, ada suara gurgling/snoring
gurgling)

08.50 2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Sputum berwarna merah dan kental

09.10 1.7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis Pasien tampak tidak ada mengeluarkan
urine cairan
 80

Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

am
1.12. Mengdentifikasi tanda-tanda hipervolemia Tampak ada edema pada ekstremitas,
(mis. dispnea, edema perifer, edema pitting edema grade +2 ekstremitas atas
anasarka,) dan bawah bagian kiri

09.15 2.14. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, Pasien tampak mengeluarkan sputumnya

ekspektoran, mukolitik, jika perlu dan berbatuk

09.50 2.3. Memonitor sputum pad pasien(jumlah, Sputum berwarna merah, Spo2 : 98%
warna, aroma)
2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik

10.05 2.11. Memberikan oksigen RM 12 LPM Pasien terpasang oksigen RM 12 LPM,

RR 19 x/m dengan SPO2: 99%

4.5. Menyiapkan keperluan pribadi (alat Pasien tampak bersih dan menganti
10.15 menyeka) balutan trakeostomi
4.7. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan (menyeka pasien dengan
handuk basah dan mengganti pempers)

3.13. Mengubah posisi pasien kurang lebih Pasien di ubah posisinya dengan
10.20
2 jam dimiringkan sebelah kiri

10.35 3.1. Memonitor kondisi kulit Kulit pasien lembab dengan di berikan
minyak

11.20 5.7. Memastikan roda tempat tidur dan kursi

roda pasien selalu dalam kondisi terkunci Roda tempat tidur pasien telah terkunci
5.8. Memasang handrail tempat tidur pasien dan terpasang handrail

11.50 3.4. Memposisikan pasien senyaman mungkin

Pasien terlihat nyaman dan tidak gelisah

12.35 1.10. Memonitor intake dan ouput cairan

1.7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis Pasien tidak ada mengeluarkan urine
urine sedikit pun
Balance Cairan : +281
13.40 1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Memonitor frekuensi napas TD: 130/95 mmHg
1.3. Memonitor tekanan darah N: 78 x/m
RR: 21 x/m
Temp: 36.2oc
14.20 2.1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. RR : 21x/m, ada otot bantu nafas, tidak
gurgling) lagi terdengar suara gurgling/snoring
2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pasien tampak tidak bebrbatuk dan
mengeluarkan sputum
 81

Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

am
Hari 4
Kamis, 04 Mei
2023
08.20 2.1. Memonitor pola napas pasien (frekuensi, Tredengar suara gurgling, frekuensi,
kedalaman, usaha napas) dan ada otot bantu nafas pada pasien
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling)

08.45 2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pasien tampak mengeluarkan sputumnya
melalui trskeostomi berwarna kuning
pucat

09.00 1.7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis Pasien tampak tidak ada mengluarkan
urine urine, tampak ada edema pada
1.13. Mengdentifikasi tanda-tanda hipervolemia ekstremitas, pitting edema grade +2 pada
(mis. dispnea, edema perifer, edema ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
anasarka,)

09.05 2.14. Mengkolaborasi pemberian Pasien tampak mengeluarkan sputumnya

bronkodilator, ekspektoran, mukolitik setelah di beri nebu Ventolin dan
Pulmicort 3 cc

09.50 2.4. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) Sputum berwarna kuning pucat, Spo2 :
2.9. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 98%
15 detik

10.00 2.11. Memberikan oksigen RM 12 LPM Pasien tampak tidak terlalu sesak, RR :
21x/m Spo2 : 98%

10.08 4.6. Menyiapkan keperluan pribadi (alat Pasien tampak bersih dan menganti
menyeka) balutan trakeostomi
4.8. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan (menyeka pasien dengan
handuk basah dan mengganti pempers)

10.15 5.7. Memastikan roda tempat tidur dan Roda tempat tidur pasien telah terkunci
kursi roda selalu dalam kondisi dan terpasang handrail
terkunci
5.8. Memasang handrail tempat tidur
Pasien tidak ada mengeluarkan urine
12.35 sedikit pun
1.11. Memonitor intake dan ouput cairan Balance Cairan : +276
1.8. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis
13.20 urine
RR : 29x/m, Spo2 : 93% ada otot bantu
2.1. Memonitor pola napas (frekuensi, nafas, terdengar suara gurgling/snoring
kedalaman, usaha napas) Pasien tampak tidak bebrbatuk dan
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. mengeluarkan sputum
gurgling )
2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 82

Hari/Tanggal/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

am
13.50 1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi TD: 130/80 mmHg
1.2. Memonitor frekuensi napas N: 96 x/m
1.3. Memonitor tekanan darah RR: 21 x/m
Spo2 : 98%

Pasien tampak saat di hemodialisa

21.00 1.18. Mengkolaborasikan dengan hemodialisa mengalami penurunan tekanan darah,
setelah itu di berikan obat norephineprine
hingga tekanan darah pasien meningkat

Tabel 4.11
Implementasi keperawatan Pasien 2 dengan Penyakit Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa di Ru

Hari/Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan

Hari 1
Selasa, 02 Mei
2023

08. 15 1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi TD : 125/92

1.2. Memonitor frekuensi napas mmHg N: 118 x/m
1.3. Memonitor tekanan darah RR: 20 x/m
Temp: 35.6 oc

09.10 1.12. Mengidentifikasi tanda-tanda Terlihat turgor kulit pasien baik dan CRT
hipervolemia (mis. edema perifer, ˂2 detik, pasien telah terpasang kateter
edema anasarka,) dan IV, Pasien terlihat ada edema, pitting
edema grade +1 ekstremitas bawah bagian
kiri

09.50 4.1. Mengidentifikasi faktor jatuh (mis: usia > Pasien telihat kekuatan otot menurun,
65 tahun,) tidak dapat menggerakkan kaki sebalah
kiri karena terasa lemah

10.40 4.7. Memastikan roda tempat tidur dan kursi

roda selalu dalam kondisi terkunci Roda Tempat tidur pasien terkunci

11.30 3.5. Memasilitasi aktivitas mobilisasi dengan Pasien terlihat ingin duduk karena
alat bantu dengan membantu untuk duduk biasanya pasien dalam posisi setengah
berbaring

11.50 1.12. Memonitor jumlah, warna dan berat Warna urine kuning cerah dan
jenis urine berbau amonea, jumlahnya : 500cc

4.9. tempat tidur mekanis pada posisi Tempat tidur pasien posisi rendah
12.00 terendah Skore morse pasien 30 masuk di
4.4. Menghitung risiko jatuh dengan kategori sedang
menggunakan skala
 83

Hari/Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan

12.40 [Link] intake dan output cairan Balance Cairan : +693 cc

13.00 2.1. Memonitor tekanan darah TD : 138/69

2.2. Memonitor nadi pasien mmHg N: 97 x/m
2.3. Memonitor pernafasan pasien RR: 20 x/m
2.4. Memonitor suhu tubuh pasien Temp: 35.6 oc
MAP : 92
mmHg

13.15 4.8. Memasang handrail tempat tidur

Tempat tidur pasien terpasang handrail
Hari 2
Rabu, 03 Mei 2023

08.30 2.1. Memonitor tekanan darah TD : 130/80

2.2. Memonitor nadi pasien mmHg N: 120 x/m
2.3. Memonitor pernafasan pasien RR: 20 x/m
2.4. Memonitor suhu tubuh pasien Temp: 35.6 oc
MAP : 97
mmHg
09.20 4.9. Mengatur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah Posisi tempat tidur pasien dalam posisi
rendah
09.40 4.1. mengidentifikasi faktor jatuh (mis: usia >
65 tahun,) Pasien telihat kekuatan otot menurun,
tidak dapat menggerakkan kaki sebalah
kiri karena terasa lemah

10.15 [Link] tanda-tanda

hipervolemia (mis. edema perifer, edema Pasien terlihat ada edema, pitting edema
anasarka,) grade +1 ekstremitas bawah bagian kiri

10.40 4.7. Memastikan roda tempat tidur dan kursi

roda selalu dalam kondisi terkunci Roda tempat tidur pasien terkunci

11.00 2.5. Memonitor status oksigenasi

menggunakan saturasi Spo2 : 98%, pasien tidak terlihat sesak

11.40 1.7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis

urine Warna urine kuning cerah, bau
ammonia, jumlah 600 cc
12.00 4.8. Memasang handrail tempat tidur
Tempat tidur pasien terpasang handrail

13.20 1.10. Memonitor intake dan output cairan

Balance Cairan : +488 cc
13.45 2.1. Memonitor tekanan darah
TD : 130/90 mmHg

14.00 2.2. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi

2.3. Memonitor frekuensi napas N : 92x/m
RR : 19x/m
 84

Hari/Tanggal/Jam Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan

Hari 3
Kamis, 04 Mei
2023
1.1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi TD : 128/80
08.10 1.2. Memonitor frekuensi napas mmHg N : 114 x/m
1.3. Memonitor tekanan darah RR : 19 x/m
S : 36.4o c

4.8. Mengatur tempat tidur mekanis pada Tempat tidur pasien dalam posisi rendah
08.40 posisi terendah

3.5. Mefasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

09.45 alat bantu dengan membantu untuk Pasien terlihat berusaha menggerakkan
duduk dan membantu menggerakkan kakinya daan menengkukkan kakinya
kaki

10.25 [Link] kondisi umum selama Pasien terlihat lebih nyaman dalam
melakukan mobilisasi melakukan gerakkan

11.15 Spo2 : 98%, pasien tidak terlihat sesak

[Link] status oksigenasi dengan
saturasi
11.50 Pasien terlihat ada edema, pitting edema
[Link] tanda-tanda
grade +1 ekstremitas bawah bagian kiri
hipervolemia (mis. edema perifer, edema
anasarka)
12.30 Warna urine kuning cerah dan
1.12. Memonitor jumlah, warna dan berat
berbau amonea, jumlahnya : 450cc
jenis urine

12.55 Skore morse pasien 30 masuk di

4.5. Menghitung risiko jatuh dengan
kategori sedang
menggunakan skala
13.40 Balance Cairan : +533 cc
[Link] intake dan output cairan

14.05 TD : 120/92
2.1. Memonitor tekanan darah mmHg N: 110 x/m
2.2. Memonitor nadi pasien RR: 20 x/m
2.3. Memonitor pernafasan pasien Temp: 35.6 oc
2.4. Memonitor suhu tubuh pasien MAP : 101
mmHg
 85

5. Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.12
Evaluasi Pasien 1 dengan penyakit Chronic Kidney Disease dengan
Hemodialisa di Ruang Aster RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Tahun 2023
Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Senin, 01 Mei Hypervolemia b.d S : Pasien tidak dapat dikaji
2023 Gangguan
mekanisme regulasi O:
d.d edema anasarca - Pasien tampak ada, pitting edema grade +2 ekstremitas atas
dan/atau edema dan bawah bagian kiri
perifer - Pasien terlihat tidak ada mengeluarkan urinenya di urine
bagnya
- Balance Cairan : +276 cc
- TD: 125/79 mmHg
N: 72 x/m
RR: 18 x/m

A : Keseimbangan cairan belum membaik

P : Lanjutkan Intervensi
1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
1.10. Monitor intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Bersihan jalan nafas S : Pasien tidak dapat di kaji
tidak efektif b.d
sekresi yang O:
tertahan dd sputum - Pasien terdengar suara snoring/gurgling saat pagi hari
berlebih - Pasien tampak ada otot bantu pernafasan
- Pasien mengeluarkan sputumnya dari trakeostomi saat pagi hari
- Sputum berwarna merah dan kental
- Pasien terlihat terpasang RM 11 LPM dengan RR : 18 x/m,
Spo2 : 98%

A : bersihan jalan nafas belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

2.1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.5. Memposisikan semi-fowler atau fowler
2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
[Link] oksigen
[Link] pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 86

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Gangguan mobilitas S : Pasien tidak dapat di kaji
fisik b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
kekuatan otot - Kekuatan otot menurun
menurun - Gerakan terbatas
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Kulit pasien lembab karena di berikan minyak
- Terlihat terpasangnya siderails

A : Mobilitas fisik belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

3.1. Monitor kondisi kulit
3.4. Posisikan senyaman mungkin
3.5. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3.6. Pasang siderails
3.9. Berikan latihan gerak aktif dan pasif
3.10. Pertahankan kebersihan pasien
3.13. Ubah posisi setiap 2 jam

Deficit perawatan S: Pasien tidak dapat di kaji

diri b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
tidak mampu - Pasien penurunan kesadaran
mengenakan - Pasien tampak bersih setelah di seka dan diganti balutan
pakaian/makan/ke trakeostomi
toilet/berhias - Barthel indeks pasien masuk ke kategori ketergantungan berat
- Pasien tidak dapat melakukan perawatan secara

mandiri A : perawatan diri belum meningkat

P : Lanjutkan intervensi
4.3. Identifikasi kebutuha alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4.5. Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
4.7. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4.8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

Resiko jatuh d.d S : Pasien tidak dapat di kaji

penurunan tingkat
kesadaran O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur rendah

A : Tingkat Jatuh belum

menurun P : Lanjutkan intervensi

 87

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
5.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
5.4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
5.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
5.8. Pasang handrail tempat tidur
5.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Selasa, 02 Mei Hypervolemia b.d S : Pasien tidak dapat dikaji

2023 Gangguan
mekanisme regulasi O:
d.d edema anasarca - Pasien tampak ada edema, pitting edema grade +2 ekstremitas
dan/atau edema atas dan bawah bagian kiri
perifer - Pasien terlihat tidak ada mengeluarkan urinenya di urine
bagnya
- Balance Cairan : +276 cc
- TD: 118/78 mmHg
N: 64 x/m
RR: 20 x/m
Temp: 36.2oc

A : Keseimbangan cairan belum

membaik P : Lanjutkan Intervensi

1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.8. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
1.11. Monitor intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Bersihan jalan nafas S : Pasien tidak dapat di kaji
tidak efektif b.d
sekresi yang O:
tertahan dd sputum - Pasien terdengar suara snoring/gurgling saat pagi hari
berlebih - Pasien tampak ada otot bantu pernafasan
- Pasien mengeluarkan sputumnya dari trakeostomi saat pagi hari
- Sputum berwarna merah dan kental
- Pasien terlihat terpasang RM 11 LPM dengan RR : 18 x/m,
Spo2 : 98%

A : bersihan jalan nafas belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

2.1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.5. Memposisikan semi-fowler atau fowler
 88

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
[Link] oksigen
[Link] pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Gangguan mobilitas S : Pasien tidak dapat di kaji

Fisik b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
kekuatan otot - Kekuatan otot menurun
menurun - Gerakan terbatas di pasang restrain
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Kulit pasien lembab karena di berikan minyak
- Terlihat terpasangnya siderails

A : Mobilitas fisik belum

membaik P : Lanjutkan intervensi

3.1. Monitor kondisi kulit
3.4. Posisikan senyaman mungkin
3.5. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3.6. Pasang siderails
3.9. Berikan latihan gerak aktif dan pasif
3.10. Pertahankan kebersihan pasien
3.13. Ubah posisi setiap 2 jam

Deficit Perawatan S: Pasien tidak dapat di kaji

Diri b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
tidak mampu - Pasien penurunan kesadaran
mengenakan - Pasien tampak bersih setelah di seka dan diganti balutan
pakaian/makan/ke trakeostomi
toilet/berhias - Barthel indeks pasien masuk ke kategori ketergantungan berat
- Pasien tidak dapat melakukan perawatan secara mandiri

A : Perawatan diri belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

4.3. Identifikasi kebutuha alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4.5. Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
4.7. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4.8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

Resiko Jatuh d.d S : Pasien tidak dapat di kaji

penurunan tingkat
kesadaran O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
 89

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
- Posisi tempat tidur

rendah A : Tingkat Jatuh belum

menurun

P : Lanjutkan intervensi
5.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
5.4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
5.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
5.8. Pasang handrail tempat tidur
5.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Rabu, 03 Mei Hipervolemia b.d S : Pasien tidak dapat dikaji
2023 Gangguan
mekanisme regulasi O:
d.d edema anasarca - Pasien tampak ada edema, pitting edema grade +2 ekstremitas
dan/atau edema atas dan bawah bagian kiri
perifer - Pasien terlihat tidak ada mengeluarkan urinenya di urine
bagnya
- Balance Cairan : + 281 cc
- TD: 130/95 mmHg
N: 78 x/m
RR: 21 x/m
Temp: 36.2oc

A : Keseimbangan cairan belum

membaik P : Lanjutkan Intervensi

1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.8. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
1.11. Monitor intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Bersihan jalan nafas S : Pasien tidak dapat di kaji
tidak efektif b.d
sekresi yang O:
tertahan dd sputum - Pasien terdengar suara snoring/gurgling saat pagi hari
berlebih - Pasien tampak ada otot bantu pernafasan
- Pasien mengeluarkan sputumnya dari trakeostomi saat pagi hari
- Sputum berwarna merah dan kental
- Pasien terlihat terpasang RM 12 LPM dengan RR : 21 x/m,
Spo2 : 98%

A : bersihan jalan nafas belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

 90

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2.1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2.2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
2.3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.5. Memposisikan semi-fowler atau fowler
2.8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
[Link] oksigen
[Link] pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Gangguan mobilitas S : Pasien tidak dapat di kaji

fisik b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
kekuatan otot - Kekuatan otot pasien menurun
menurun - Gerakan terbatas di pasang restrain
- Tempat tidur pasien tampak bersih
- Kulit pasien lembab karena di berikan minyak
- Terlihat terpasangnya siderails

A : Mobilitas fisik belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

3.1. Monitor kondisi kulit
3.4. Posisikan senyaman mungkin
3.5. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3.6. Pasang siderails
3.9. Berikan latihan gerak aktif dan pasif
3.10. Pertahankan kebersihan pasien
3.13. Ubah posisi setiap 2 jam

Deficit perawatan S: Pasien tidak dapat di kaji

diri b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
tidak mampu - Pasien penurunan kesadaran
mengenakan - Pasien tampak bersih setelah di seka dan diganti balutan
pakaian/makan/ke trakeostomi
toilet/berhias - Barthel indeks pasien masuk ke kategori ketergantungan berat
- Pasien tidak dapat melakukan perawatan secara

mandiri A : Perawatan diri belum meningkat

P : Lanjutkan intervensi
4.3. Identifikasi kebutuha alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4.5. Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
4.7. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4.8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 91

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Resiko jatuh d.d S : Pasien tidak dapat di kaji
penurunan tingkat
kesadaran O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur rendah

A : Tingkat Jatuh belum

menurun P : Lanjutkan intervensi

5.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
5.4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
5.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
5.8. Pasang handrail tempat tidur
5.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Kamis, 04 Mei Hypervolemia b.d S : Pasien tidak dapat dikaji

2023 b.d Gangguan
mekanisme regulasi O:
d.d edema anasarca - Pasien tampak ada edema, pitting edema grade +2 ekstremitas
dan/atau edema atas dan bawah bagian kiri
perifer - Pasien terlihat tidak ada mengeluarkan urinenya di urine
bagnya
- Balance Cairan : + 276 cc

A : Keseimbangan cairan belum membaik

P : Lanjutkan Intervensi
1.4. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.5. Monitor frekuensi napas
1.6. Monitor tekanan darah
1.9. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
1.12. Monitor intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Bersihan jalan nafas S : Pasien tidak dapat di kaji
tidak efektif b.d
sekresi yang O:
tertahan dd sputum - Pasien terdengar suara snoring/gurgling saat pagi hari
berlebih - Pasien tampak ada otot bantu pernafasan
- Pasien mengeluarkan sputumnya dari trakeostomi saat pagi hari
- Sputum berwarna merah dan kental
- Pasien terlihat terpasang RM 15 LPM dengan , Spo2 : 93%

A : bersihan jalan nafas belum meningkat

 92

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan

P : Lanjutkan intervensi
2.4. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2.5. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
2.6. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2.6. Memposisikan semi-fowler atau fowler
2.9. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
[Link] oksigen
[Link] pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Gangguan S : Pasien tidak dapat di kaji

Mobilitas fisik b.d
gangguan O:
neuromuscular d.d - Kekuatan otot pasien menurun
kekuatan otot - Gerakan terbatas di pasang restrain
menurun - Tempat tidur pasien tampak bersih
- Kulit pasien lembab karena di berikan minyak
- Terlihat terpasangnya siderails

A : Mobilitas fisik belum

meningkat P : Lanjutkan intervensi

3.1. Monitor kondisi kulit
3.4. Posisikan senyaman mungkin
3.5. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
3.6. Pasang siderails
3.9. Berikan latihan gerak aktif dan pasif
3.10. Pertahankan kebersihan pasien
3.13. Ubah posisi setiap 2 jam

Deficit perawatan S: Pasien tidak dapat di kaji

diri b.d gangguan
neuromuscular d.d O:
tidak mampu - Pasien penurunan kesadaran
mengenakan - Pasien tampak bersih setelah di seka dan diganti balutan
pakaian/makan/ke trakeostomi
toilet/berhias - Barthel indeks pasien masuk ke kategori ketergantungan berat
- Pasien tidak dapat melakukan perawatan secara

mandiri A : Perawatan diri belum meningkat

P : Lanjutkan intervensi
4.4. Identifikasi kebutuha alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4.6. Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
4.9. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4.10. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
 93

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Resiko jatuh d.d S : Pasien tidak dapat di kaji
penurunan tingkat
kesadaran O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur rendah

A : Tingkat Jatuh belum

menurun P : Lanjutkan intervensi

5.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
5.4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
5.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
5.8. Pasang handrail tempat tidur
5.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Tabel 4.13
Evaluasi Pasien dengan penyakit Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa di Ruang Aster RSUD Ab

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Selasa,02 Mei Hypervolemia b.d S:
2023 Gangguan - Pasien mengatakan BAB dari tiga hari yang lalu
mekanisme regulasi - Pasien mengatakan tidak tahu bahwa kakinya bengkak
d.d edema anasarca - Pasien mengatakan tidak ada kesulitan
dan/atau edema
perifer O:
- Edema pada ekstremitas bawah bagian kiri dengan grade +1
- Balance Cairan : + 693 cc

A : Keseimbangan cairan belum membaik

P : Lanjutkan intervensi
1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
[Link] intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 94

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Resiko perfusi renal S:
tidak efektif d.d - Pasien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi
hipertensi
O:
- TD : 138/69 mmHg
N: 97 x/m
RR: 20 x/m
Temp: 35.6 oc
MAP : 92
mmHg
- Akral tidak terasa dingin
- CRT pasien ˂2 detik
- Spo2 : 99%

A : perfusi renal cukup meningkat

P : Lanjutkan Intervensi
2.1. Memonitor tekanan darah
2.2. Memonitor nadi pasien
2.3. Memonitor pernafasan pasien
2.4. Memonitor suhu tubuh pasien
Gangguan S:
Mobilitas Fisik b.d - Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan kakinya
penurunan kekuatan karena terasa lemah dan tidak ada kekuatan
otot d.d kekuatan - Pasien mengatakan semenjak masuk RS lebih
otot menurun banyak berbaring
- Pasien mengatakan kaki sebelah kiri terasa lemah dibanding
kanan

O:
- Kekuatan otot pasien menurun
- Kaki kiri lebih lemah dari pada kaki kanan
- Pergerakkan ekstremitas bawah

terbatas A : mobilitas fisik belum meningkat

P : Lanjutkan Intervensi
3.1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3.4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
3.6. Fasilitasi melakukan pergerakan
3.7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalan
meningkatkan pergerakan

Resiko Jatuh d.d S:-

kekuatan otot
menurun O:
- Pasien masuk ke kategori sedang dengan skala morse 30
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur rendah
 95

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
A : Tingkat Jatuh belum menurun

P : Lanjutkan intervensi
4.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
4.7. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
4.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
4.8. Pasang handrail tempat tidur
4.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Rabu, 03 Mei Hypervolemia b.d S:
2023 Gangguan - Pasien mengatakan belum ada BAB
mekanisme regulasi - Pasien mengatakan tidak tahu bahwa kakinya bengkak
d.d edema anasarca - Pasien mengatakan tidak ada kesulitan berkemih karena
dan/atau edema terpasang kateter
perifer
O:
- Edema pada ekstremitas bawah bagian kiri dengan grade +1
- Balance Cairan : +488 cc

A : Keseimbangan cairan belum membaik

P : Lanjutkan intervensi
1.1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
1.2. Monitor frekuensi napas
1.3. Monitor tekanan darah
1.7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
[Link] intake dan output cairan
[Link] tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea,edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)

Resiko perfusi renal S:

tidak efektif d.d - Pasien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi
hipertensi - Pasien mangatakan tidak ada pusing

O:
- TD : 130/80 mmHg
N: 120 x/m
RR: 20 x/m
Temp: 35.6 oc
MAP : 97
mmHg
- Akral terasa hangat
- CRT pasien ˂2 detik
- Spo2 : 98%

A : Perfusi renal cukup meningkat

P : Lanjutkan Intervensi
2.1. Memonitor tekanan darah
 96

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2.2. Memonitor nadi pasien
2.3. Memonitor pernafasan pasien
2.4. Memonitor suhu tubuh pasien
2.5. Memonitor oksimetri

Gangguan S:
Mobilitas Fisik b.d - Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan kakinya
penurunan kekuatan karena terasa lemah dan tidak ada kekuatan
otot d.d kekuatan - Pasien mengatakan semenjak masuk RS lebih
otot menurun banyak berbaring
- Pasien mengatakan kaki sebelah kiri terasa lemah dibanding
kanan

O:
- Kekuatan otot pasien menurun
- Kaki kiri lebih lemah dari pada kaki kanan
- Pergerakkan ekstremitas bawah

terbatas A : Mobilitas fisik cukup meningkat

P : Lanjutkan Intervensi
3.2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3.4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
3.6. Fasilitasi melakukan pergerakan
3.7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalan
meningkatkan pergerakan
Resiko Jatuh d.d S:-
kekuatan otot
menurun O:
- Pasien masuk ke kategori sedang dengan skala morse 30
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur rendah

A : Tingkat Jatuh cukup menurun

P : Lanjutkan intervensi
4.1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
4.4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall morse
scale, humpty dumpty scale), jika perlu
4.7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
4.8. Pasang handrail tempat tidur
4.9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Kamis, 04 Mei Hypervolemia b.d S:
2023 Gangguan - Pasien mengatakan masih belum ada BAB dari kemarin
mekanisme regulasi - Pasien mengatakan tidak tahu bahwa kakinya bengkak
d.d edema anasarca - Pasien mengatakan tidak ada kesulitan
 97

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
dan/atau edema O:
perifer - Edema pada ekstremitas bawah bagian kiri dengan grade +1
- Balance Cairan : +533 cc

A : Keseimbangan cairan belum membaik

P : Pasien pulang

Resiko perfusi renal S:

tidak efektif d.d - Pasien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi
hipertensi
O:
- TD : 120/92 mmHg
N: 110 x/m
RR: 20 x/m
MAP : 101 mmHg
- Akral terasa hangat
- CRT pasien ˂2 detik
- Spo2 : 98%

A : Perfusi renal meningkat

P : Pasien pulang

Gangguan S:
Mobilitas Fisik b.d - Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan kakinya
penurunan kekuatan karena terasa lemah dan tidak ada kekuatan
otot d.d kekuatan - Pasien mengatakan mulai berlatih menggerakkan kaki
otot menurun - Pasien mengatakan semenjak masuk RS lebih
banyak berbaring
- Pasien mengatakan kaki sebelah kiri terasa lemah dibanding
kanan

O:
- Kekuatan otot pasien menurun
- Kaki kiri lebih lemah dari pada kaki kanan
- Pergerakkan ekstremitas bawah

terbatas A : Mobilitas fisik cukup meningkat

P : Pasien pulang
Resiko Jatuh d.d S:-
kekuatan otot
menurun O:
- Pasien masuk ke kategori sedang dengan skala morse 30
- Roda tempat tidur pasien selalu terkunci
- Handrall selalu terpasang
- Posisi tempat tidur

rendah A : Tingkat Jatuh cukup

menurun

P : Pasien pulang
 98

4.2. Pembahasan

4.2.1. Hypervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Berdasarkan dari hasil pengkajian terhadap kedua pasien,

didapatkan data : Terdapat edema dengan grade +2 pada ekstremitas bawah

dan atas bagian kiri pada pasien 1 dan edema grade +1 pada ekstremitas

bawah bagian kiri pada pasien 2, serta belance cairan yang bernilai positif

dimana pasien 1 : +276 cc dan pasien 2 : +693 cc, dari hasil pemeriksaan

laboratorium didapatkan data berupa peningkatan kadar ureum, kreatinin,

dengan nilai kimia klinik pada pasien 1, Ureum : 152.8 mg/dL, Creatinin :

6.1 mg/dL, sedangkan pada pasien 2 Ureum : 80.7 mg/dL, Creatinin : 2.5

mg/dL. Hipervolemia diartikan sebagai kondisi kelebihan volume cairan

(fluid volume excess, FVE) yang terjadi saat tubuh menahan air dan natrium

dengan proporsi yang sama dengan CES (cairan ekstraseluler) normal.

(Smeltzer & Bare, 2013)

Tanda dan gejala yang muncul pada kedua pasien kelolaan sesuai

dengan konsep teori smeltzer & bere 2013 menyatakan bahwa pasien

dengan Chronic Kidney disease dengan hemodialisa dan sesuai dengan

patofisiologi penyakit ginjal kronis. Permasalahan hypervolemia dapat

terjadi karena adanya stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

serta fungsi ginjal mengalami abnormal diikuti dengan penurunan pada

eksresi natrium dan air. (Smeltzer & Bare, 2013)

Penurunan fungsi ginjal juga menyebabkan gangguan eksresi

produk sisa (sampah dari tubuh) sehingga tetap tertahan didalam tubuh.
 99

Produk sampah ini berupa ureum dan kreatinin, dimana dalam jangka

Panjang dapat menyebabkan intoksikasi oleh ureum dalam konsentrasi

tinggi yang disebut dengan sindrom uremia. (Abdul M., 2013)

Penulis beramsumsi munculnya masalah hypervolemia pada pasien

1 dan pasien 2 karena pada gagal ginjal kronik dengan hemodialisa fungsi

ginjal menurun secara drastis yang berasal dari nefron. Insufiensi dari gagal

ginjal tersebut akan mengalami penurunan sekitar 20 – 50% dalam hal GFR.

Pada penurunan fungsi rata- rata 50%, biasanya akan muncul tanda dan

gejala azotemia hipertensi dan anemia. Selain itu selama terjadi kegagalan

fungsi ginjal maka pada keseimbangan cairan dan elektrolit pun akan

mengalami masalah. (Brunner, 2016).

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada kedua pasien yaitu pemantauan cairan dan

manajemen hypervolemia dan pemberian terapi hemodialisa jika perlu.

Pemantauan cairan pada pasien bertujuan untuk mengumpulkan dan

menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan. Manajemen

Hipervolemia bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengelola kelebihan

volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya

komplikasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama empat hari kepada

kedua pasien antara lain seperti memeriksa tanda gejala hypervolemia,

memonitor frekuensi nadi, memonitor tekanan darah untuk melihat pasien

gagal ginjal kronik dengan hemodialisa akan mengalami kondisi overload

 10

atau kelebihan cairan dan juga pada pasien hemodialisa, memonitor intake

dan output cairan untuk mencegah terjadinya overhidrasi maupun dehidrasi.

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Pemberian terapi hemodialisa pada

pasien 1 pada hari kamis, 04 Mei 2023 pada jam 21.00 dalam waktu 5 jam.

Terapi hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan untuk

mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal

tidak mampu melaksanakan proses tersebut, dimana terapi ini mampu

membantu mengontrol tekanan darah dan menyeimbangkan mineral

penting, seperti kalium, natrium, dan kalsium, dalam darah. Salah satu

proses dalam hemodialisa yaitu sirkuit cairan diasilat dimana Komposisi air

tergantung lokasi geografis, sumber air, musim dan pengelolaan air PAM.

Air yang digunakan untuk hemodialisis harus bersih dari elektrolit,

mikroorganisme atau bahan asing lain, sehingga harus diolah dulu dengan

cara filtrasi, softening, deionisasi dan paling baik dengan reverse osmosis.

Air yang sudah diolah dan konsentrat diasilat dicampur dalam sebuah tangki

dan selama 500-600 ml/menit cairan diasilat dipompa ke mebran dialisis,

kemudian dikembalikan lagi ke tangki yang selanjutnya digunakan lagi

secara berkesinambungan. Air yang sudah diolah dan konsentrat disilat

dicampur secara konstan oleh pompa proportioning dengan perbandingan

34 bagian air dan 1 bagian konsentrat. Campuran ini dipompa ke

membran sekali saja.(Winarni, 2017). Hasil dari tindakan hemodialisa ini

tidak sejalan dengan hasil dari penelitian (Rahman et al., 2021) dimana

hemodialisa ini dapat membantu mengurangi beban kerja ginjal

untuk membantu
 10

mengeluarkan cairan pada tubuh sedangkan pada pasien Tn.W tidak ada

perubahan dimana pasien masih terdapat edema dan urine yang tidak ada

keluar. (Rahman et al., 2021)

Hasil evaluasi pada pasien 1 dan pasien 2 memiliki perbedaan

dimana pasien 1 perawatan empat hari dan pasien 2 selama tiga hari

perawatan. Pada hari pertama pasien 1 dan 2 didapatkan masalah

keperawatan hypervolemia belum membaik karena pasien belum

menunjukkan perubahan yang sesuai dengan kriteria hasil yang

ditetapkan. Pada evaluasi hari kedua hingga hari ke empat pasien 1

didapatkan masalah keperawatan hypervolemia belum membaik karena

pasien belum menunjukkan perubahan yang sesuai dengan kriteria hasil

yang sudah di tetapkan. Sedangkan untuk pasien 2 masalah belum membaik

karena pasien belum menunjukkan perubahan sesuai dnegan kriteria hasil

yang sudah di tetapkan.

Penulis beramsumsi diagnosis ini pada kedua pasien belum

membaik ditandai dengan balance cairan pada kedua pasien yang masih

bernilai positif pada akhir masa perawatan dan edema masih belum

berkurang pada kedua pasien. Terdapat penatalaksanaan hemodialisa yang

berfungsi menjalankan fungsi ginjal yang terganggu pada pasien 1 tetapi

tidak ada perubahan, sedangkan pada pasien 2 tidak ada mendapatkan

penatalaksanaan hemodialisa. Hemodialisis atau HD adalah jenis dialisis

dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai ginjal buatan.

Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin
 10

dialiser. Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun

melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus

untuk dialisis), lalu setelah darah selesai di bersihkan, darah dialirkan

kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah

sakit dan setiap kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam. (Abdul M.,

2013)

4.2.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif yang muncul hanya pada

pasien 1 yang ditandai dengan adanya sputum berlebih, mengi, gurgling, hal

ini tidak terjadi pada pasien 2 karena pasien tidak mengalami sputum

berlebih, mengi, gurgling. Bersihan jalan napas tidak efektif adalah

ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas tetap paten (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

2016). Penumpukan cairan pada rongga abdomen akan masuk ke paru –

paru sehingga membuat pasien mengalami edema paru menurut (Smeltzer

& Bare, 2013).

Penulis beramsumsi munculnya masalah bersihan jalan nafas tidak

efektif pada pasien 1 karena kondisi pasien mengalami ancaman pada status

pernafasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk akibat

penurunan kesadaran dan dikarenakan terdapat penumpukan cairan diparu

 10

– paru menyebabkan paru- paru terdesak sehingga dapat menyebabkan

sesak napas. (Brunner, 2016)

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 1 yaitu manajemen jalan nafas.

Manajemen jalan nafas pada pasien bertujuan untuk mengidentifikasi dan

mengelola kepatenan jalan nafas.(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 1 antara lain seperti memonitor pola nafas, memonitor bunyi nafas

tambahan, mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik bertujuan untuk mengencerkan dahak, bronkospasme berkurang

atau menghilang dan menurunkan hiperaktivitas bronkus serta mengatasi

infeksi dan untuk pemberian obat-obat aerosol atau inhalasi. memposisikan

semi-fowler atau fowler karena memperingan kesukaran napas, karena

dipengaruhi oleh gaya gravitasi yang mengakibatkan otot diafragma tertarik

kebawah sehingga ekspansi paru lebih dan pengangkutan oksigen menjadi

lebih baik.(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Melakukan penghisapan

lendir selama 15 detik dilakukan pada pasien 1 bertujuan untuk

membersihkan lendir yang menumpuk pada saluran trackeobronkeal,

meningkatkan proses oksigenasi, mengurangi penumpukan lendir,

mencegah terjadinya sumbatan pada pipa endotrakeal, menurunkan kerja

napas, mencegah terjadinya ateletaksis, dan infeksi pada sistem pernapasan.

(Santoso & Utami, 2018). Setelah dilakukan penghisapan lendir pasien tidak

lagi terlihat sesak dan mengeluarkan sputum dari trakeostominya sesuai

 10

dengan hasil penelitian (Santoso & Utami, 2018), tetapi seiringnya waktu

pasien mengalami penumpukkan secret kembali karena tidak dapat

melakukan batuk efektif.

Hasil evaluasi pada pasien 1, Pada hari pertama hingga hari ke empat

pasien 1 didapatkan masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak

efektif belum meningkat karena pasien belum menunjukkan perubahan yang

sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan.

Penulis beramsumsi masalah bersihan jalan nafas tidak efektif ini

belum meningkat karena pasien masih terlihat mengeluarkan secret dari

trakeostominya, masih terdengar suara gurgling dan adanya otot bantu nafas

pada pasien.

4.2.3. Gangguan mobilitas fisik

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuscular yang muncul hanya pada pasien 1 yang ditandai dengan

adanya kekuatan otot menurun, gerakkan terbatas, pasien mengalami

penurunan kesadaran (GCS : E3V1M5), hal ini terjadi pada pasien 2 yang

ditandai dengan adanya mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,

kekuatan otot menurun, gerakkan terbatas, hal ini terjadi pada pasien 1 tetapi

dengan penyebab yang berbeda dimana pasien mengalami penurunan

kesadaran.. Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan

baik satu atau lebih pada ekstremitas secara mandiri dan terarah seperti
 10

kelemahan otot dan kerusakan fungsi ekstremitas yang disebabkan oleh

suatu penyakit yaitu gangguan neuromuskular (Arifa et al., 2017)

Penulis beramsumsi munculnya masalah gangguan mobilitas fisik

pada pasien 1 dan pasien 2 dikarenakan pasien mengalami hiperfosfatimia.

Hiperfosfatimia terjadi karena penurunan GFR sehingga terjadi retensi

fosfat dan menstimulus hormone paratiroid (PTH), akibat klinisnya dapat

menimbulkan osteoporosis akibat hiperparatiroidisme. Sehingga pasien

mangalami kesulitan menjalani aktivitas sehari-hari (Yauri, 2016).

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 1 yaitu perawatan tirah baring.

Perawatan tirah baring pada pasien 1 bertujuan untuk meningkatkan

kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien yang

menjalani tirah baring (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Sedangkan

pada pasien 2 yaitu dukungan mobilisasi. Dukungan mobilisasi pada

pasien 2 bertujuan untuk memfasilitasi pasien untuk meningkatkan

aktivitas pergerakkan fisik. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 1 antara lain seperti memonitor kondisi kulit bertujuan mencegah

terjadinya luka decubitus pada pasien karena mangalami tirah baring dan

adanya tekanan karena bedrest yang bekepanjang, memposisikan senyaman

mungkin, mempertahankan seprei tetap kering, memasang siderails,

memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari, mempertahankan

kebersihan pasien, mengubah posisi setiap 2 jam. (Tim Pokja SIKI DPP
 10

PPNI, 2018) Menurut Potter and Perry (2005) menyatakan ada 3 (tiga)

area intervensi keperawatan utama dalam pencegahan luka tekan akibat

tirah baring yakni (pertama) perawatan kulit yang meliputi perawatan

hygiene dan pemberian topikal, (kedua) pencegahan mekanik dan

dukungan permukaan yang meliputi penggunaan tempat tidur, pemberian

posisi dan kasur terapeutik dan (ketiga) edukasi. Hasil dari penelitian

potter and perry ini sejalan dimana melakukan tindakan memonitor

kondisi kulit dan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari dapat

mencegah terjadinya luka akibat tekanan tirah baring dan memberikan

pasien rasa nyaman.

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 2 antara lain seperti mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

pergerakkan, memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi,

melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Memfasilitasi melakukan

pergerakkan tujuan untuk melatih fleksibilitas, kekuatan, dan daya tahan

otot yang ditujukan untuk memperbaiki dan meningkatkan lingkup gerak

sendi, kekuatan otot, mobilitas, fleksibilitas dan keseimbangan, serta

kemampuan fungsional.(Amin et al., 2018). Hasil dari tindakan pada pasien

kelolaan penulis dengan hasil penelitian (Amin et al., 2018) sejalan dimana

pasien 2 (Tn.B) dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya dan berpindah

tempat walaupun masih dalam pemantauan dari keluarga dan perawat.

Hasil evaluasi pada pasien 1, Pada hari pertama hingga hari ke empat

pasien 1 didapatkan masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum

 10

meningkat karena pasien belum menunjukkan perubahan yang sesuai

dengan kriteria hasil yang ditetapkan. Hasil evaluasi pada pasien 2, Pada

hari pertama pasien 2 didapatkan masalah keperawatan gangguan mobilitas

fisik belum meningkat karena pasien belum menunjukkan perubahan yang

sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan. Pada evaluasi hari kedua

hingga hari ketiga pasien 2 didapatkan masalah keperawatan gangguan

mobilitas fisik cukup meningkat karena pasien menunjukkan perubahan

yang sesuai dengan kriteria hasil yang sudah di tetapkan.

Penulis beramsumsi munculnya masalah gangguan mobilitas fisik

pada pasien 1 dan 2 belum membaik hingga hari terakhir perawatan pasien

dimana pasien bisa bergerak dengan bebas dikarenakan pasien mengalami

hiperfosfatimia. Hiperfosfatimia terjadi karena penurunan GFR sehingga

terjadi retensi fosfat dan menstimulus hormone paratiroid (PTH) dan

(Yauri, 2016).

4.2.4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan deficit perawatan diri yang muncul hanya pada pasien 1 yang

ditandai dengan adanya tidak mampu mandi/mengenakan

pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri, pasien mengalami

penurunan kesadaran (GCS : E3V1M5), hal ini tidak terjadi pada pasien 2

karena tidak didapatkan adanya tidak mampu mandi/mengenakan

pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri, pasien mengalami

penurunan kesadaran. Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada

 10

seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau

melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene),

berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK (toileting) (Fitria,2012).

Penulis beramsumsi berdasarkan hasil wawancara pada keluarga

pasien 1 dikarenakan terjadinya penurunan kesadaran pasien tidak dapat

melakukan perawatan diri secara mandiri, dan keluarga tidak mampu

melakukan perawatan diri pasien sendiri. (Fitria,2012).

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 1 yaitu dukungan perawatan diri.

Dukungan perawatan diri pada pasien 1 bertujuan untuk memfasilitasi

pemenuhan kebutuhan perawatan diri. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 1 antara lain seperti memonitor tingkat kemandirian,

mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias

dan makan, memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan,

menyiapkan keperluan pribadi. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan, menyiapkan

keperluan pribadi Upaya yang dilakukan terhadap klien dengan defisit

perawatan diri sesuai dengan tugas perawat dalam aktivitas perawatan diri

personal hygiene, yaitu dengan fungsi-fungsi tertentu seperti mandi,

toileting, kebersihan tubuh secara umum dan berhias Aggriana T.W (2010).

Hasil dari tindakan pada pasien kelolaan penulis dengan hasil penelitian

Aggriana T.W (2010) tidak sejalan dimana pasien 1 (Tn.w) masih tidak
 10

dapat melakukan aktivitas sehari-hari karena penurunan kesadaran dan

keluarga masih butuh bantu perawat untuk melakukan perawatan diri pada

pasien 1 (Tn.w).

Hasil evaluasi pada pasien 1, Pada hari pertama hingga hari ke empat

pasien 1 didapatkan masalah keperawatan deficit perawatan diri belum

meningkat karena pasien belum menunjukkan perubahan yang sesuai

dengan kriteria hasil yang ditetapkan.

Penulis beramsumsi masalah ini belum meningkat di karenakan

hingga pada hari terakhir perawatan keluarga masih membutuhkan bantuan

untuk melakukan perawatan diri pada pasien.

4.2.5. Resiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan resiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran yang

muncul hanya pada pasien 1 yang ditandai dengan adanya pasien

mengalami penurunan kesadaran (GCS : E3V1M5), Total skor penilaian

resiko jatuh dengan skala morse berjumlah 30, hal ini terjadi pada pasien 2

dengan penyebab berbeda karena tidak didapatkan pasien mengalami

penurunan kesadaran. Risiko jatuh terjadi secara patofisiologi yaitu karena

pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sehingga

mengakibatkan terjadinya risiko jatuh dan penurunan kesadaran pada

pasien gelisah juga bisa mengakibatkan risiko jatuh (Kusuma, H., &

Nurarif, 2014).

Penulis beramsumsi dari hasil wawancara dengan keluarga pasien

bahwa pasien tidak dapat bergerak bebas dan mengalami penurunan

 11

kesadaran Total skor penilaian risiko jatuh dengan skala morse berjumlah

30 (pasien masuk kategori risiko sedang)

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 1 yaitu pencegahan jatuh. Pencegahan

jatuh pada pasien 1 bertujuan untuk mengidentifikasi dan menurunkan

risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis.(Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 1 antara lain seperti mengidentifikasi factor jatuh, menghitung resiko

jatuh dengan menggunkan skala, memasang handrall tempat tidur,

memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci.

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Mengatur tempat tidur dalam posisi

terendah menurut Merryweather et al (2015) melihat torsi ekstremitas

bawah yang disebabkan ketika pasien berusaha untuk bergerak dari tempat

tidur dengan ketinggian yang ditetapkan. Hal ini menunjukkan pentingnya

penilaian risiko multifaktorial, di mana perawat harus menyesuaikan

penggunaan tempat tidur untuk kebutuhan individu pasien. Hasil dari

tindakan pada pasien kelolaan penulis dengan hasil penelitian Merryweather

et al (2015) tidak sejalan dimana pasien 1 (Tn.w) masih tidak dapat

melakukan aktivitas sehari-hari karena penurunan kesadaran.

Hasil evaluasi pada pasien 1, Pada hari pertama hingga hari ke empat

pasien 1 didapatkan masalah keperawatan resiko jatuh belum menurun

 11

karena pasien belum menunjukkan perubahan yang sesuai dengan kriteria

hasil yang ditetapkan.

Penulis beramsumsi dari masalah resiko jatuh pasien tidak dapat

bergerak bebas dan mengalami penurunan kesadaran Total skor penilaian

risiko jatuh dengan skala morse berjumlah 30 (pasien masuk kategori risiko

sedang) hingga hari terakhir perawatan

4.2.6. Resiko jatuh ditandai dengan kekuatan otot menurun

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan resiko jatuh ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran yang

muncul hanya pada pasien 2 yang ditandai dengan adanya Total skor

penilaian resiko jatuh dengan skala morse berjumlah 30, hal ini terjadi

pada pasien 1 dengan penyebab berbeda karena didapatkan pasien

mengalami penurunan kesadaran. Risiko jatuh terjadi secara patofisiologi

yaitu karena pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sehingga

mengakibatkan terjadinya risiko jatuh dan penurunan kesadaran pada

pasien gelisah juga bisa mengakibatkan risiko jatuh (Kusuma, H., &

Nurarif, 2014).

Penulis beramsumsi berdasarkan hasil wawancara dimana pasien

mengatakan merasa tidak memiliki kekuatan/tenaga untuk menggerakkan

kakinya dan berpindah tempat serta Total skor penilaian risiko jatuh dengan

skala morse berjumlah 30 (pasien masuk kategori risiko sedang) sehingga

tingkat jatuh pada pasien meningkat secara teori berhubungan dengan

penyakit chronic kidney disease dengan hemodialisa dimana Kerusakan

ginjal akan menurunkan produksi eritopoetin sehingga tidak terbentuknya

 11

eritrosit yang menimbulkan anemia dengan gejala pucat kelelahan dan

aktivitas fisik berkurang. (Yauri, 2016).

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 2 yaitu pencegahan jatuh. Pencegahan

jatuh pada pasien 2 bertujuan untuk mengidentifikasi dan menurunkan

risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis. (Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 2 antara lain seperti mengidentifikasi factor jatuh, menghitung resiko

jatuh dengan menggunkan skala, memasang handrall tempat tidur,

mengatur tempat tidur dalam posisi terendah, memastikan roda tempat tidur

dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018). Mengatur tempat tidur dalam posisi terendah menurut Merryweather

et al (2015) melihat torsi ekstremitas bawah yang disebabkan ketika pasien

berusaha untuk bergerak dari tempat tidur dengan ketinggian yang

ditetapkan. Hal ini menunjukkan pentingnya penilaian risiko multifaktorial,

di mana perawat harus menyesuaikan penggunaan tempat tidur untuk

kebutuhan individu pasien. Hasil dari tindakan pada pasien kelolaan penulis

dengan hasil penelitian Merryweather et al (2015) tidak sejalan dimana

pasien 2 (Tn.B) masih tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari karena

penurunan kesadaran.

Hasil evaluasi pada pasien 2, Pada hari pertama pasien 2

didapatkan masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi karena

pasien belum
 11

menunjukkan perubahan yang sesuai dengan kriteria hasil yang

ditetapkan. Pada evaluasi hari kedua hingga hari ketiga pasien 2

didapatkan masalah keperawatan tingkat jatuh cukup menurun karena

pasien menunjukkan Sebagian perubahan yang sesuai dengan kriteria hasil

yang sudah di tetapkan.

Penulis beramsumsi bahwa masalah resiko jatuh pada pasien 2

cukup menurun hingga hari terakhir masa perawatan dimana pasien serta

Total skor penilaian risiko jatuh dengan skala morse berjumlah 35 (pasien

masuk kategori risiko sedang).

4.2.7. Resiko perfusi renal tidak efektif ditandai dengan hipertensi

Pada hasil pengkajian yang dilakukan, ditemukan masalah

keperawatan resiko perfusi renal ditandai dengan dengan adanya pasien

mengatakan mempunyai riwayat hipertensi TD: 125/92 mmHg, N: 118 x/m,

RR: 20 x/m, Temp: 35.6 oc, MAP: 103 mmHg, hal ini tidak terjadi pada

pasien 1 dengan karena tidak didapatkan pasien mengalami hipertensi.

Risiko perfusi renal merupakan suatu kondisi yang beresiko mengalami

penurunan sirkulasi darah ke ginjal. (Brunner, 2016)

Penulis beramsumsi dari hasil wawancara pasien memiliki Riwayat

hipertensi menahun dan minum obat hipertensi secara teratur, secara teori

hipertensi berhubungan dengan penyakit chronic kidney disease dengan

hemodialisa karena Ketika pembuluh darah menjadi rusak, nefron yang

menyaring darah tidak menerima oksigen dan nutrisi yang mereka butuhkan

agar berfungsi dengan baik. Inilah sebabnya tekanan darah tinggi atau
 11

hipertensi adalah penyebab utama kedua gagal ginjal. Seiring waktu,

tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol menyebabkan arteri di sekitar

ginjal menyempit, melemah, atau mengeras. Arteri yang rusak ini tidak

mampu memberikan cukup darah ke jaringan ginjal (Brunner, 2016)

Dari masalah yang muncul, penulis Menyusun intervensi

keperawatan yang sesuai pada pasien 2 yaitu pemantauan tanda vital.

Pemantauan tanda vital pada pasien 2 bertujuan untuk mengumpulkan dan

menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskular,

pernafasan dan suhu tubuh. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari kepada

pasien 2 antara lain seperti memonitor tekanan darah, memonitor nadi

pasien, memonitor pernafasan pasien, memonitor suhu tubuh pasien,

memonitor status oksigenasi kadar oksigen pada darah. (Tim Pokja SIKI

DPP PPNI, 2018).

Hasil evaluasi pada pasien 2, Pada hari pertama hingga hari ketiga

pasien 2 didapatkan masalah keperawatan perfusi renal cukup meningkat

karena pasien menunjukkan Sebagian perubahan yang sesuai dengan

kriteria hasil yang ditetapkan.

Penulis beramsumsi bahwa hasil dari resiko perfusi renal tidak

efektif cukup meingkat karena pada pasien 2 didapatkan tekanan darah

pasien dalam keadaan normal dan pasien masih meminum obat hipertensi

hingga hari terakhir perawatan.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

5.1.1. Dari hasil pengkajian dua pasien kelolaan, ditemukan persamaan dan

perbedaan data. Pada persamaan data ditemukan : pasien terdapat edema

pada ekstremitas bawah dan atas bagian kiri, produksi urine tidak sesuai

dengan intake pada kedua pasien, pasien 1 Tn.W balance cairan +276 cc

dan pada pasien 2 Tn.B balance cairan +693 cc. Adapun perbedaan data

yang ditemukan : pada pasien 1 (Tn. W) keluhan utama yang didapatkan

ialah penurunan kesadaran, sedangkan pada pasien 2 (Tn. B) keluhan

utama yang didapatkan adalah Edema pada ekstremitas.

5.1.2. Dari diagnosis keperawatan yang ditemukan pada pasien I (Tn. W)

terdapat 5 diagnosis keperawatan dan pada pasien 2 (Tn. B) terdapat 4

diagnosis keperawatan. Adapun perbedaan pada diagnosis yang muncul

dari kedua pasien yaitu, pada pasien 1 (Tn. W) ditemukan adanya,

bersihan jalan nafas tidak efektif, defisit perawatan diri, sedangkan pada

pasien II (Tn. S) ditemukan adanya resiko perfusi renal tidak efektif

ditandai dengan hipertensi.

5.1.3. Perencanaan keperawatan yang disusun berdasarkan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI) dan disesuaikan dengan diagnosis

keperawatan yang ditegakkan berdasarkan kriteria mayor dan minor serta

kondisi terkini dari pasien itu sendiri.

115
 1

5.1.4. Implementasi keperawatan yang dilaksanakan kepada pasien 1 selama

empat hari disesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun

berdasarkan teori dan kebutuhan yang ada pada pasien dengan Chronic

Kidney Disease dengan hemodialisa. Sedangkan pasien 2 selama tiga hari

disesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun berdasarkan teori dan

kebutuhan yang ada pada pasien dengan Chronic Kidney Disease dengan

hemodialisa.

5.1.5. Hasil evaluasi keperawatan dari pemberian asuhan pada kedua pasien

dengan Chronic Kidney Disease dengan hemodialisa . Didapatkan pada

pasien 1 (Tn. W) diagnosis keperawatan yang belum sesuai ekspektasi

luaran keperawatan yang disusun penulis berjumlah 5 yaitu keseimbangan

cairan, bersihan jalan nafas , mobilitas fisik, defisit perawatan diri, tingkat

jatuh. Pada pasien 2 (Tn. B) didapatkan diagnosis keperawatan belum

sesuai ekspektasi luaran keperawatan yang disusun penulis berjumlah 1

yaitu, keseimbangan cairan. Diagnosis keperawatan yang cukup sesuai

ekspektsi luaran keperawatan berjumlah 3 yaitu, resiko perfusi renal tidak

efektif, gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh.

5.2 Saran

5.2.1 Bagi Peneliti

Hasil dari studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan

pengetahuan dan menambah wawasan dalam melakukan asuhan

keperawatan pada pasien dengan penyakit Chronic Kidney Disease dengan

Hemodialisa, dan dapat mengaplikasikan ilmu tersebut kepada masyarakat.

 1

5.2.2 Bagi Instansi Rumah Sakit

Hasil penelitian studi kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan

masukan serta referensi Karya Tulis Ilmiah untuk melakukan asuhan

keperawatan pada pasien Chronic Kidney Disease dengan Hemodialisa.

5.2.3 Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan

Hasil penelitian studi kasus ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai perkembangan i
 DAFTAR PUSTAKA

Arifa, S. I., Azam, M., & Handayani, O. W. K. (2017). Faktor Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Penyakit Ginjal Kronik Pada Penderita Hipertensi Di
Indonesia. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 13(4), 319.
Kitong, B., Mulyadi, N., & Malara, R. (2018). Pengaruh Tindakan Penghisapan
Lendir Endotrakeal Tube (Ett) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada
Pasien Yang Dirawat Di Ruang Icu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
Jurnal Keperawatan UNSRAT, 2(2), 106772.
Rahman, T. S., Dwiningsih, S. U., & Indriyawati, N. (2021). Nursing Care to
Meet Fluid and Electrolyte Needs of Chronic Kidney Disease Patient.
Jendela Nursing Journal, 5(1), 48–63.
Winarni, Y. K. (2017). Perbedaan Hasil Pemeriksaan Kadar Kreatinin Sampel
Serum Dan Plasma Edta Sebelum Hemodialisis. 1–16.
Abdul M., T. S. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Perkemihan, 83-120.
Arifa, S. I., Azam, M., & Handayani, O. W. K. (2017). Faktor Yang Berhubungan
Dengan Kejadian Penyakit Ginjal Kronik Pada Penderita Hipertensi Di
Indonesia. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 13(4), 319.
Brunner, S. (2016). Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner & suddarth
edisi 8 volume 1,2. jakarta: penerbit buku kedokteran indonesia EGC. Water
(Switzerland).
Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC (3rd ed.).
Jakarta : EGC., 2009.
Doenges, M. E. (2018). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Asuhan Klien
Anak-Dewasa, Ed. 9, Volume 2 (Ed. 9). Jakarta : EGC., 2018.
Faridah, U., Hartinah, D., & Himawati, N. (2022). Hubungan Frekuensi
Hemodialisa Dengan Perubahan Citra Tubuh Pada Pasien Hemodialisa Di
Rs Islam Arafah Rembang. Indonesia Jurnal Perawat, 6(1), 1.
IRR. (2018). 11th report Of Indonesian renal registry 2018. Indonesian Renal
Registry (IRR), 14–15.
Istanti, Y. P. (2014). Hubungan antara Masukan Cairan dengan Intersialytic
Weight Gains (IDWG) pada Pasien Chronic Kidney Disease di Unit
Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. PROFESI, 10.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Peran pemerintah dalam
pencegahan dan pengendalian gangguan ginjal. Penyakit Tropik Di
Indonesia, November, 5–8.
Kramer, H., Yee, J., Weiner, D. E., Bansal, V., Choi, M. J., Brereton, L., Berns, J.
S., Samaniego-Picota, M., Scheel, P., & Rocco, M. (2016). Ultrafiltration
Rate Thresholds in Maintenance Hemodialysis: An NKF-KDOQI
Controversies Report. American Journal of Kidney Diseases, 68(4), 522–
532.
Muttaqin, A. & S. K. (2013). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan, Jakarta; In Jurnal Keperawatan Priority (Vol. 2, Issue 1).
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. In Dpp Ppni. DPP PPNI.
Prabowo, E., & Pranata, A. E. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem
Perkemihan.
Ramadhani, W. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Chronic
Kidney Desease (Ckd) Di Ruang Penyakit Dalam Pria Rsup Dr. M. Djamil
Padang. Kesehatan Keluarga, 1, 206.
Santa, M. (2019). Teori Keperawatan profesional. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC. EGC, 1(1), xxii, 716 p. ;30 cm.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. (2013). Textbook of Medical Surgical Nursing: In
One Volume. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(1st ed., pp. 328–xiv). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia. In International Journal of Technology
Vocational Education and Training (Vol. 1, Issue 1).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta. Practice Nurse, 49(5).
Tim Riskesdas. (2018). Laporan Provinsi Kalimantan Timur Riskesdas 2018.
Lembaga Penerbit Badan Litbang Kesehatan, 472.
Waldani, F. (2022). Asuhan Keperawatan Pada Tn Z dengan Chronic Kidney
Disease (CKD). Jurnal Ilmiah Cerebral Medika, 4(2), 1–8.
World Health Organization. (2021). World Health Organization. (2021). Global
Status Report on Noncommunicable Disease 2021 in China and India (Issue
February).