Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : DEVI ANDRIYANI, [Link]
2. NIP/NRK : 19940112 202421 2 035
3. Tempat/Tanggal Lahir : Besitang , 12 JANUARI 1994
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerj : SMAN 1 SEI LEPAN
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 5 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020
(PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : Dusun 1 Kramat Jaya Kecamatan Sei Lepan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NAMA ISTRI / SUAMI / Tanggal PEKERJAAN/ NIP KETERANGAN
NO Kelahiran
ANAK TANGGUNGAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK, AT,AA)
( Umur )
1 ANDRI WAHYUDI 28 Tahun Kawin GURU / Wiraswasta Suami
2 ARSY ALMIRA YASMIN 2 Tahun Belum Kamin - AK
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui: Sei Lepan,23 Juli 2024
Kepala SMAN 1 SEI LEPAN Pegawai yang bersangkutan,
Dra. ERIKA ROSDIANA, [Link] DEVI ANDRIYANI, [Link]
NIP. 19690717 200801 2 002 NIP. 19940112 202421 2 035
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan
SK pengangkatan pasangan
Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : RANI AGUSTINI, [Link]
2. NIP/NRK : 19960817 202421 2 071
3. Tempat/Tanggal Lahir : [Link], 17 Agustus 1996
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerj : SMAN 1 SEI LEPAN
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 5 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020
(PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : LINGKUNGAN TEROWONGAN KEL. ALUR DUA KEC. SEI LEPAN
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NAMA ISTRI / SUAMI / Tanggal PEKERJAAN/ NIP KETERANGAN
NO Kelahiran
ANAK TANGGUNGAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK, AT,AA)
( Umur )
MUHAMMAD WAHYU
1 28 Tahun Kawin Wiraswasta Suami
PRATAMA
2
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui: Sei Lepan,23 Juli 2024
Kepala SMAN 1 SEI LEPAN Pegawai yang bersangkutan,
Dra. ERIKA ROSDIANA, [Link] RANI AGUSTINI, [Link]
NIP. 19690717 200801 2 002 NIP. 19960817 202421 2 071
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan
SK pengangkatan pasangan
Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ZAINA IRMAWANI DINNY SAPUTRI, [Link]
2. NIP/NRK : 19751003 202421 2 004
3. Tempat/Tanggal Lahir : [Link] , 03 OKTOBER 1975
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerj : SMAN 1 SEI LEPAN
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 5 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020
(PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : Jl. Besitang Lingk I Terowongan No.39 [Link]
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NAMA ISTRI / SUAMI / Tanggal PEKERJAAN/ NIP KETERANGAN
NO Kelahiran
ANAK TANGGUNGAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK, AT,AA)
( Umur )
1 FAHRIZON KASMAR 53 Tahun Kawin Wiraswasta Suami
2 VIRNIZA ELZI AGTISHA 15 Tahun Belum Kamin Pelajar AK
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui: Sei Lepan,23 Juli 2024
Kepala SMAN 1 SEI LEPAN Pegawai yang bersangkutan,
Dra. ERIKA ROSDIANA, [Link] ZAINA IRMAWANI DS, [Link]
NIP. 19690717 200801 2 002 NIP. 19751003 202421 2 004
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan
SK pengangkatan pasangan
Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : NANDA YULIA, [Link]
2. NIP/NRK : 19940703 202321 2 031
3. Tempat/Tanggal Lahir : LANGKAT , 03 Juli 1994
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerj : SMAN 1 SEI LEPAN
10. Masa kerja golongan : 1 Thn 4 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020
(PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : [Link] KAMPUNG BARU PANGKALAN BATU
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NAMA ISTRI / SUAMI / Tanggal PEKERJAAN/ NIP KETERANGAN
NO Kelahiran
ANAK TANGGUNGAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK, AT,AA)
( Umur )
1. ALI DONAR SIREGAR 39 Tahun 09-04-2020 WIRASWASTA Suami
2. AL KHALIFI PUTRA SIREGAR 4 Tahun AK
ABHISEVA FAWWAZ
3. 4 bulan AK
SIREGAR
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui: Sei Lepan,06 September 2024
Kepala SMAN 1 SEI LEPAN Pegawai yang bersangkutan,
Dra. ERIKA ROSDIANA, [Link] NANDA YULIA, [Link]
NIP. 19690717 200801 2 002 NIP. 19940703 202321 2 031
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan
SK pengangkatan pasangan