PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
NOMOR Seri Kartu : Pj. Ruangan :
Tanggal/Pukul pengkajian :
Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri
A BIODATA
1.
Nama klien/Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP :- No. Telp/HP : -
Jumlah anak hidup : umur anak kecil
2
Perempuan Laki-laki Tahun Bulan
3 Status Peserta KB Cara KB terakhir : -
Baru pertama kali
1. Pernah pakai alat KB (pasca persalinan / AB)
2. Ganti Cara
B Penapisan
Anamnese :
1. Haid terakhir : 2. Siklus : teratur
Tanggal Bulan Tahun
3. Hamil/diduga hamill : Ya Tidak 4. Jumlah
5. Menyusui : ya Tidak
6. Riwayat Penyakit sebelumnya : Ya Tdk
Sakit Kuning :
Perdarahan pervaginam yang tidak : Sik
lus
Diketahui sebabnya Sik
:lus
Keputihan yang lama : :
ter
Tumor atu
ter
Payudara : ratu :
Uterus :r :
Ovarium :
PEMERIKSAAN :
1. Keadaan Umum : 2. Berat Badan : Kg
3. Tekanan Darah : 4. Conjunctiva : merah muda
5. Pemeriksaan dalam (untuk pasangan IUD/MOW)
Ya Tdk
Tanda-tanda radang
Tumor/keganasan
6. Pemeriksaan tambahan (Khusus untuk calon MOP dan MOW)
Ya Tdk
Tanda-tanda diabetes
Kelainan pembekuan darah
Orchitis /Epidedimitis
Tumor/ Keganasan
7. Alat kontrasepsi yang direkomendasikan :
C Metode dan cara kontrasepsi yang dipilih :
1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Implant 5. Suntikan 6. Pil 7. Kondom
Tanggal Pelayanan :
Pembimbing Lahan Jambi, 2024
Mahasiswa
( ) ( )
Dosen Pembimbing
( )
D. PERENCANAAN
TGL/ DIAGNOSA/ PERENCANAAN RASIONALISASI NAMA
Pkl. MASALAH &
PARAF
CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG :
UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosis/masalah
TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &
Pkl. PARAF
EVALUASI
NAMA : NO. RM : RUANG :
UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosis/masalah
TANGGAL / EVALUASI NAMA &
Pkl. PARAF