No. Doc. SOP- MED - 04 Revisi/Tanggal.
02/11 September 2013
Standar Operasional Prosedur (SOP) Prepared by Reviewed by Approved by
PENGGUNAAN AMBULANCE
EMERGENCY & EVAKUASI
No. Dokumen SOP-MED-04
Dr. Isnaindar Fihri Bachmid Augustes GPB
Revisi/Tanggal 02/11 September 2013
Company Doctor HR & GA Manager General Manager
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan dengan menggunakan ambulance PTAI
TUJUAN
dengan didampingi petugas medis sampai ke rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
Ruang Lingkup Klinik TLE. SRE. TRE. RIM C.
1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput dan
membantu keperluan orang sakit (gawat-darurat) dan jenazah yang berdasarkan atas
pada keputusan Dokter, Perawat atau Bidan.
Definisi 2. Pasien dirujuk adalah pasien dengan kondisi gawat darurat atau pasien yang
memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik penunjang atau terapi
lanjutan.
1. Sopir ambulance bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam
perjalanan.
2. Ambulance harus dikemudikan oleh sopir yang sudah ditunjuk oleh PT. AICK (jika
Kebijakan berhalangan digantikan oleh sopir lain yang sudah ditunjuk ).
3. Ambulance Klinik memberikan pelayanan 24 jam khusus untuk pelayanan
kegawatdaruratan medis.
PROSEDUR
1. Petugas Klinik memeriksa pasien, lalu menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas Klinik memberikan konseling pada keluarga pasien untuk mau dirujuk (Informed Concern)
3. Keluarga pasien setuju bahwa pasien akan dirujuk ke rumah sakit.
4. Petugas Klinik menghubungi sopir Ambulance dan menyiapkan surat jalan dan form rujukan & serah terima
rujukan untuk petugas yang megantar pasien.
5. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera menghubungi petugas Klinik bahwa ambulance sudah
siap)
6. Sopir ambulance didampingi oleh petugas Klinik mengantar pasien sampai ke Rumah Sakit yang dituju
7. Petugas Klinik melakukan serah terima pasien (Endorsement) dengan petugas Rumah Sakit yang dituju dan
meminta tanda tangan petugas yang menerima pasien disertai cap atau stempel rumah sakit.
8. Setelah selasai merujuk ambulance dan petugas klinik langsung kembali ke klinik, dan petugas Klinik menulis
laporan kegiatan pada buku kegiatan.
9. Sopir Ambulance memarkirkan Ambulance pada tempat yang telah disediakan.
No. Doc. SOP- MED - 04 Revisi/Tanggal. 02/11 September 2013
Lampiran 1
POLIKLINIK PT AGRO INDOMAS
MEDICAL DEPARTMENT
Jl Jend Sudirman KM 75, Sampit, Kalimantan Tengah, Indonesia
(0542) 593560-593561, Fax: (0542) 594500
EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN AMBULANCE
Ketentuan-kententuan penggunaan Ambulan adalah sebagai berikut:
1. Ambulance hanya digunakan untuk Emergency Respon/Emergency Evakuasi pasien kegawatdaruratan medis
dengan ketentuan respon time kurang dari 30 menit sejak pertama kali panggilan diterima.
2. Respon time ambulance untuk evakuasi kondisi emergency tidak boleh lebih dari 3 jam sejak pertama kali
pasien mendapatkan bantuan petugas medis sampai tiba di RS Rujukan terdekat (Sampit).
3. Ambulance hanya digunakan untuk transportasi pasien dari kebun kelapa sawit PT. AICK ke salah satu rumah
sakit rujukan terdekat guna mendapatkan tindakan medis lebih lanjut.
4. Ambulance tidak digunakan untuk rujukan rutin/kolektif pasien rawat jalan.
5. Ambulance tidak digunakan untuk mobilisasi nonpasien termasuk pendistribusian obat-obatan dari klinik induk
ke klinik satelit.
6. Ambulance tidak digunakan untuk penjemputan pasien pasca-rawat inap yang keluar dari RS Rujukan, adapun
kebijakan untuk pasien pasca rawat inap adalah sebagai berikut :
Bagi Karyawan Non Staff/SKU : Bisa menggunakan Travel/Taksi dengan system Reimbursement (max. Rp.
50.000,-/Org)
Bagi Karyawan Staf : Bisa menggunakan Minibus Estate terkait dan mengkoordinasikannya
dengan estate yang bersangkutan. Dan atau bisa berkoordinasi dengan HR
Depertement (bagian Transportasi)
7. Penggunaan Ambulance pada klien di luar tanggungan perusahaan (Medical) dikenakan biaya sebesar Rp.
1.000.000 per 200 KM.
8. Khusus pada kondisi kegawatdaruratan medis untuk mempercepat respon time penanganan pasien pada
penggunaan ambulance didasarkan atas pada permintaan perawat atau bidan yang menangani pasien, dengan
sepengetahuan Kepala Klinik dan atau Company Doctor.
GMO Meeting Room, Feb, 07th 2013
dr. Isnaindar Didiek Indrawan
Company Doctor
Page 2 of 2