PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
SURAT TUGAS
Nomor : 900/ /25/2024
Berdasarkan : 1. Undang-undang nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang Bawang
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 08 tahun 2016 tentang Pembentukan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tanggamus
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama : Supriyanto,SKM
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
NIP/NRPTT : 19790505200804 1 001
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas
2 Nama : Yeni Novalia,[Link]
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II.d
NIP/NRPTT : 19921125 2019032 003
Jabatan : Bendahara Puskesmas
Untuk : 1. Pertemuan Penyusunan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Bantuan Operasional
Bantuan Opersional Kesehatan Tahun Anggaran 2025.
di Hotel Urban Style Pringsewu, Jl. [Link] No.999, Pringsewu Utara Kec. Pringsewu
2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggung jawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Wonosobo Kabupaten Tanggamus
WONOSOBO, TANGGAL 11 NOVEMBER 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar Penugasan : Nomor 900/ /25/2024
2. Nama Petugas : Supriyanto,SKM
3. NIP : 19790505200804 1 001
4. Tujuan Perjalanan : Pertemuan Penyusunan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
5. Tanggal Perjalanan : 12 November 2024
6. Hasil Kunjungan :
Wonosobo, 12 November 2024
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Supriyanto,SKM
NIP/NRPTT : 19790505200804 1 001
Mengetahui
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
Lembar Ke :
Kode :
No : 900/ / 25 / 2024
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Supriyanto,SKM NIP : 19790505200804 1 001
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / III.d
3. b. Jabatan / Instansi b. Ka. UPTD Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Penyusunan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Wonosobo
6.
b. Tempat Tujuan b. Hotel Urban Style Pringsewu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 12 November 2024
c. Tanggal harus Kembali/ tiba di tempat baru c. 12 November 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. YENI NOVALIA,[Link] -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
b. Akun b. [Link].99.9999
10. Keterangan
WONOSOBO, TANGGAL 11 NOVEMBER 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Berankat dari : UPTD Puskesmas Wonosobo
Ke : Hotel Urban Style Pringsewu
Pada Tanggal : 12 November 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
I.
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Tiba di : Hotel Urban Style Pringsewu Berangkat dari : Hotel Urban Style Pringsewu
Pada Tanggal : 12 November 2024 Ke : UPTD Puskesmas Wonosobo
Kepala Pada Tanggal : 12 November 2024
Kepala
II.
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
III. Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
IV.
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
V Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
VI Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
VII CATATAN LAIN - LAIN
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berankat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.