PT.
SAHEN INDONESIA TEKNIK
Construction – General Contractor
Office Kec. Krembung - Sidoarjo
WORKPLCE SAFETY INSPECTION
TANGGAL PUKUL
(DATE) (TIME)
AREA KERJA SHIFT KERJA
(WORKPLACE) (WORK SHIFT)
TIM INSPEKSI
(INSPECTION TEAM)
CATATAN: Semua jawaban “TIDAK”, harus dijelaskan pada kolom REKOMENDASI yang disediakan.
PERILAKU KARYAWAN SAAT BEKERJA YA TIDAK N/A
1. Apakah karyawan menggunakan Sepatu Safety, Helmet dan Kacamata Safety?
Apakah kondisi alat pelindung diri tersebut dalam kondisi baik?
2. Apakah karyawan yang sedang bekerja telah menggunakan Alat Pelindung Diri
yang sesuai dengan resiko dan bahaya dalam pekerjaannya?
3. Apakah posisi karyawan yang sedang bekerja tersebut, akan TIDAK mungkin (atau
kecil sekali kemungkinanya) bagi dirinya untuk dapat terjepit, tertabrak, terkena,
tertimpa, terjatuh atau tersandung oleh suatu benda?
4. Apakah cara naik/turun yang dilakukan karyawan itu benar dan aman? Selalu
berpegangan pada handrail? Menginjak anak tangga satu per satu? Tidak terburu-
buru? Selalu menjaga tiga titik kontak saat naik/turun? Tidak membawa serta
peralatan kerja/barang saat naik/turun?
5. Apakah selama bekerja, karyawan selalu memperhatikan tangannya saat bekerja
atau memperhatikan tempat saat menginjakkan kakinya?
6. Apakah penempatan material, perkakas kerja dan sampah itu dikumpulkan pada
satu tempat yang terpisah? Tidak menghambat jalan? Tidak mempersempit lokasi
kerja?
7. Apakah karyawan telah menggunakan peralatan/perkakas kerja dengan cara yang
aman dan benar?
8. Apakah peralatan/perkakas kerja yang digunakan itu dalam kondisi baik? Tidak
menggunakan peralatan kerja yang rusak? Pegangan dari peralatan kerja itu
bersih? Bebas dari oli atau sejenisnya?
9. Apakah kerapihan dan kebersihan tempat kerja itu baik? Tidak menghambat jalan?
Perkakas kerja tersimpan atau ditempatkan dengan rapi?
[Link] sisa material yang dipakai itu telah disimpan dengan benar, aman dan tidak
mengganggu?
[Link] karyawan tidak mengindahkan rambu-rambu keselamatan kerja dan pita
barikade?
[Link] karyawan tidak bercanda saat bekerja?
CATATAN:
PT. SAHEN INDONESIA TEKNIK
Construction – General Contractor
Office Kec. Krembung - Sidoarjo
WORKPLCE SAFETY INSPECTION
TANGGAL PUKUL
(DATE) (TIME)
AREA KERJA SHIFT KERJA
(WORKPLACE) (WORK SHIFT)
TIM INSPEKSI
(INSPECTION TEAM)
CATATAN: Semua jawaban “TIDAK”, harus dijelaskan pada kolom REKOMENDASI yang disediakan.
KONDISI TEMPAT KERJA (WORKPLACE AMENITIES) YA TIDAK N/A
1. Apakah jalan masuk/access ke tempat kerja anda cukup aman dan memadai?
2. Apakah pencahayaan dan ventilasi tempat kerja anda cukup memadai?
3. Apakah terdapat toilet? Dalam kondisi bersih dan tidak licin?
4. Apakah terdapat rambu-rambu keselamatan? Dapat terlihat dengan jelas?
Ditempatkan dengan benar? Apakah kondisi rambu-rambu keselamatan masih
dalam keadaan baik?
5. Apakah terdapat tabung gas? Diposisikan berdiri dan terikat dengan aman dalam
keranjangnya atau terikat aman pada struktur bangunan permanen?
6. Apakah tabung gas telah digantungi tag yang sesuai (terisi, terpakai, kosong)?
Apakah tempat penyimpanan tabung gas antara yang terisi dan yang kosong
terpisah? Antara tabung oksigen dan asetelin/LPG juga terpisah?
7. Apakah kondisi kebersihan tempat kerja telah memadai? Jumlah tempat sampah
memadai? Terdapat tempat sampah yang dibedakan untuk sampah organik dan
sampak inorganik? Disediakan tempat sampah khusus sisa potongan besi atau
sampah logam lainnya?
8. Apakah informasi warna tag inspeksi untuk peralatan bantu angkat (color coding) di
tempat anda bekerja sudah memadai?
CATATAN:
PT. SEDERHANA JAYA UTAMA 0282-536849
Office JL. Menur No. 20 B FAX 0282-535177
Cilacap-Jateng
WORKPLCE SAFETY INSPECTION
TANGGAL PUKUL
(DATE) (TIME)
AREA KERJA SHIFT KERJA
(WORKPLACE) (WORK SHIFT)
TIM INSPEKSI
(INSPECTION TEAM)
CATATAN: Semua jawaban “TIDAK”, harus dijelaskan pada kolom REKOMENDASI yang disediakan.
GALIAN dan PARITAN (EXCAVATION and TRENCHING) YA TIDAK N / A
1. Apakah pekerjaan untuk Galian (lebih dari 30cm) atau Paritan itu telah memiliki ijin
kerja yang diperlukan?
2. Apakah dilakukan pemeriksaan fasilitas bawah tanah telah dilakukan sebelum ijin
kerja dikeluarkan?
3. Bila pemeriksaan fasilitas bawah tanah belum dilakukan, apakah pekerjaan galian
atau paritan dilakukan dengan manual (tidak menggunakan kendaraan berat atau
mesin penggali)?
4. Untuk pekerjaan Paritan (tinggi dinding lebih besar dari lebar dasar galian) yang lebih
2 meter, apakah diberikan tiang penyangga agar dinding galian tidak runtuh?
5. Apakah pada galian dan paritan itu telah di-barikade dengan benar (minimal 2.5
meter dari tepi galian)?
6. Apakah tanah yang tergali itu ditumpuk atau ditempatkan jauh dari bibir galian dan
paritan (tidak ada kemungkinan tanah tergali dapat jatuh kembali ke dalam galian
atau paritan)?
7. Apakah pada galian dan paritan itu telah disediakan tangga atau jalan masuk/keluar
yang aman?
8. Apakah tangga atau jalan masuk tersebut telah dilengkapi dengan handrail (bila
memungkinkan)? Memiliki pijakan/anak tangga yang lebar dengan jarak yang
memadai? Tangga atau jalan masuk yang tidak curam?
CATATAN:
PT. SEDERHANA JAYA UTAMA 0282-536849
Office JL. Menur No. 20 B FAX 0282-535177
Cilacap-Jateng
WORKPLCE SAFETY INSPECTION
TANGGAL PUKUL
(DATE) (TIME)
AREA KERJA SHIFT KERJA
(WORKPLACE) (WORK SHIFT)
TIM INSPEKSI
(INSPECTION TEAM)
CATATAN: Semua jawaban “TIDAK”, harus dijelaskan pada kolom REKOMENDASI yang disediakan.
GERINDA, PENGELASAN dan PEMOTONGAN (GRINDING, WELDING and
YA TIDAK N / A
CUTTING)
1. Apakah ijin kerja panas telah diperoleh,sebelum pekerjaan dimulai ?
2 Apakah karyawan menggunakan APD yang sesuai dengan jenis pekerjaan, panas yg
mereka kerjakan ( penggerindaan, pengelasan atau pemotongan ) ?
3 Apakah terdapat jarak yang aman antara lokasi pekerjaan panas dengan bahan
yang dapat/mudah terbakar ?
4 Apakah karyawan telah terlatih dan trampil dalam pekerjaan pengelasan atau pemo-
tongan ?
5 Apakah kondisi mesin las atau botol oksigen dan asetelin dalam kondisi baik ? layak
pakai ? Apakah diposisikan berdiri tegak dan terikat dengan aman ?
6 Apakah dalam proses pemotongan telah dipasang Flash back arrestor pada silinder
dan stang ?
7 Apakah selang dan botol oksigen,asetelin telah terkonek dengan aman dan kuat,deng
an menggunakan clamp pengunci ? kondisi masih layak pakai ?
8 Apakah peralatan pengelasan ( stang,selang,gauges,silinder,kabel listrik,clamp )
berfungsi dengan baik ? dan penempatan jauh dari genangan air ? dan tidak
menyebabkan orang kaki tersandung kabel berserakan ?
9 Apakah karyawan menggunakan pemantik las ( Bukan korek apai atau korek gas )
Saat memulai pengelasan ?
10 Apakah konektor pada trafo las telah terpasang dengan aman kuat ? sesuai dengan
besar tegangannya ?
11 Apakah mesin las telah dipasang ground system dengan benar ? Apakah kabel
negatif dipasang dekat dengan tempat pengelasan ?
12 Apakah jatuhan kotoran panas dan spark api telah dicover dengan fire blanked dan
lokasi kerja dilengkapi dengan APAR ? pada titik sekeliling aktifitas di pasang pita
barikade dan rambu-rambu ?
13 Apakah peralatan kerja sudah terdapat stiker code pewarnaan sesuai dengan bulan
dan tanggal yg ditentukan ?
CATATAN: