REKAPITULASI DATA KELUARGA

KECAMATAN : JATIASIH
RT :
KABUPATEN / KOTA : KOTA BEKASI
DUSUN / RW :
PROVINSI : JAWA BARAT
DESA / KELURAHAN : JATIRASA
BULAN DAN TAHUN LAPOR : MARET - 2024

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

09009 32750910040001 001009009 3275091506770005 M. HAKIM KK 15-06-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001009009 3275094905810006 NIMAH Istri 09-05-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001009009 3275090205980002 ADJI NUR WAHID Anak 05-02-1998 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001009009 3275091103050006 BAYU SULISTYO Anak 11-03-2005 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 32750910040001 001016016 3275090107800193 NAAT KK 01-07-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001016016 3275094107800131 BONAH Istri 01-07-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001016016 3275090107980099 INDRA Anak 01-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001016016 3275090804010002 ANDRI Anak 08-04-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 32750910040001 001018018 3275091603810007 SYAMSUDIN KK 16-03-1981 43 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001018018 3275091007070008 TUNI Istri 20-03-1984 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001018018 3275091007070005 ALIP NURMAHAMAT Anak 10-07-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46046 32750910040001 001046046 3275091002850004 SUWANDA KK 10-02-1985 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001046046 3275094204860007 SITI ROHIMAH Istri 02-04-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001046046 3275094301070015 NAZWA SYAKILA Anak 03-01-2007 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001046046 3275095904120003 NOVEL APRILYA PUTRI Anak 19-04-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62062 32750910040001 001062062 3275092006690007 HANTER MARPAUNG KK 20-06-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001062062 3275095008760028 NIRAH Istri 10-08-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001062062 3275093103950009 MARHADI Anak 31-03-1995 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76076 32750910040001 001076076 3275090811780009 IRSAD KK 08-11-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 001076076 3275095008800020 ENGKAR Istri 10-08-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 001076076 3275097103990009 AINA RAHMAWATI SCI Anak 31-03-1999 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03003 32750910040001 002003003 3275092504720011 MIRTO BIN H IMIH KK 25-04-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002003003 3275095802750003 RENIH Istri 18-02-1975 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002003003 3275096602940005 SURYANI Anak 26-02-1994 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002003003 3275094902010006 ANISA FEBRIYANTI Anak 09-02-2001 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 32750910040001 002016016 3275091508760008 SUDARTO KK 15-08-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002016016 3275095307790005 ANI Istri 13-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002016016 3275090709960002 ANANG SUDRAHAT Anak 07-09-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 32750910040001 002017017 3275091405880015 MUGIE DITRAPSILO KK 14-05-1988 35 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 1
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040001 002017017 3275096909850002 SRI MULYANINGSIH Istri 29-05-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002017017 3275095403060005 LYDIA NURAHMA Anak 14-03-2006 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002017017 3275091508130005 FARHAN ABYAN Anak 15-08-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20020 32750910040001 002020020 3275092403760007 SUTARJO KK 24-03-1976 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002020020 3275095805770005 JUMINA Istri 18-05-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002020020 3275094808010005 RAMAWATI Anak 08-08-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002020020 3275094702070005 PUTRI NURANI Anak 07-02-2007 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24024 32750910040001 002024024 3275091004740005 MAMAD KK 10-04-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002024024 3275095506750008 MINAH Istri 15-06-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002024024 3275095604050008 NUR APRILIA Anak 16-04-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25025 32750910040001 002025025 3275001078504600 NACEM KK 01-07-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002025025 3275095109840012 SAMIH Istri 11-09-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002025025 3275090705070005 SANDRA SAPUTRA Anak 07-05-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26026 32750910040001 002026026 3275091606760040 BONIN AOBSAC KK 16-06-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002026026 3275096410800005 FATMAWATI Istri 24-10-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002026026 3275095312040005 NUDA AULIA Anak 13-12-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002026026 3275094207100005 ADIVA MAHYA Anak 02-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39039 32750910040001 002039039 3275092005770006 JAMALUDIN KK 20-05-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002039039 3275095504800018 ENGKAR SUKARSIH Istri 15-04-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002039039 3275092901990005 AMULUDIN BUHORI Anak 29-01-1990 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002039039 3275096901030011 AMELIA BUHORI Anak 29-01-2003 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60060 32750910040001 002060060 3275093005710013 RODI MULYANTO KK 30-05-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002060060 3275096409770021 ANIK SETIAWAN Istri 14-09-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002060060 3275093108040007 MUHAMAD AFRIAN Anak 31-08-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62062 32750910040001 002062062 3275092104798012 NUR ALI KK 21-04-1979 44 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002062062 3275096805790003 NAISAH Istri 18-05-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002062062 3275090208990004 M PIRDAUS Anak 02-08-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

75075 32750910040001 002075075 3275093005670005 PITARTO KK 30-05-1967 56 2 Swasta YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002075075 3275094204810017 SUTI Istri 02-04-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002075075 3275094505980016 ERIA Anak 05-05-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002075075 3275094602050002 PUSPITA NINGRUN Anak 06-02-2005 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76076 32750910040001 002076076 3275091205800028 SUYANTO KK 12-05-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002076076 3275096407880013 PRATI Istri 24-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002076076 3275092911070005 GALUH AURELI Anak 29-11-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002076076 3275092603150001 AHMAD GIBRAN Anak 26-03-2015 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

96096 32750910040001 002096096 3275090105730016 ADAY KK 02-06-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002096096 3275094206760043 RINI Istri 02-06-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002096096 3275095704950011 DAMAYANTI Anak 17-04-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002096096 3275096303000029 SITI MASITOH Anak 23-03-2000 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 2
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

14114 32750910040001 002114114 3275090204790005 GALUNG KK 02-04-1979 44 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002114114 3275094801790005 RUKMANAH Istri 08-01-1979 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002114114 3275091703010005 GALUH PARWAN Anak 17-03-2001 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17117 32750910040001 002117117 3275090501860014 DARMA KK 05-01-1986 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002117117 3275096505900026 ENAH Istri 25-05-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002117117 3275095205060006 JULEHA Anak 12-05-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002117117 3275092812080002 KEVIN Anak 28-12-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20120 32750910040001 002120120 3275092902800007 HENDRA KK 29-02-1980 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002120120 3275096609820008 TITIN FATIMA Istri 26-09-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002120120 3275094202020019 MINATI DAMAWAN Anak 02-02-2002 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002120120 3275095604030001 CINTA FAUZIA Anak 16-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25125 32750910040001 002125125 3275091304760011 ASMAD K KK 13-04-1976 47 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002125125 3275096205790042 BOSIH Istri 12-05-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002125125 3275092305000082 VIKY ARI Anak 23-05-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002125125 3275095205070006 ISA PATIH Anak 12-05-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

29129 32750910040001 002129129 3275090912690014 ISMAIL SITEPU KK 09-12-1969 54 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002129129 3275094606750029 OOS FEBRYANTI Istri 06-06-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002129129 3275092408910010 DEDI IRWANSYAH Anak 24-08-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002129129 3275096909070002 AULIA ABINTA Anak 29-09-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41141 32750910040001 002141141 3275091205730018 DADAN PURNAWAN KK 12-05-1973 50 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002141141 3275094802760007 SITI MUKMINAH Istri 08-02-1976 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002141141 3275092506010015 FIKRI MAULIDAN Anak 25-06-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002141141 3275096808080000 LAYLA INAYAH Anak 28-08-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62162 32750910040001 002162162 3275091003820008 SUMINTA KK 10-03-1982 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002162162 3275096802830008 IRA SENTIANI Istri 28-02-1983 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002162162 3275091002030005 SULIS SENTIANI Anak 10-02-2003 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002162162 3275091002080005 ABDUL RAHMAN Anak 10-02-2008 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63163 32750910040001 002163163 3275091505740013 YUDHA BASGARA KK 15-05-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002163163 3275096909740006 MULYATI Istri 29-09-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002163163 3275094605990015 VANISSA RORO Anak 06-05-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002163163 3275096306000137 FRISKA AYUDHA Anak 23-06-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

90190 32750910040001 002190190 3275092508810017 ZAINAL KK 24-08-1981 42 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002190190 3275095506840008 FARIDA SITI Istri 15-06-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002190190 3275095406090008 PRISA AULIA Anak 14-06-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

91191 32750910040001 002191191 3275091106730016 MAMAD KK 11-06-1973 50 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002191191 3275096205790011 MULYATI Istri 22-05-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002191191 3275094405980005 NANI Anak 04-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12212 32750910040001 002212212 3275092210770090 ERIANTO OKTADINDI KK 22-10-1977 46 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002212212 3275095902790012 ALVIAN ZAMILAH Istri 19-02-1979 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 3
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040001 002212212 3275094912080000 HAZIRA KUSUMA WARDHANI Anak 09-12-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15215 32750910040001 002215215 3275091906790000 BUDI KK 19-06-1979 44 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002215215 3275095904850015 WULAN Istri 19-04-1985 38 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49249 32750910040001 002249249 3275090107780075 NEMIT KK 01-07-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 002249249 3275094505820014 UPIT Istri 05-05-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 002249249 3275092707000017 AHMAD WAHYUDI Anak 27-07-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00022 32750910040001002S00022 3305014202970001 Yuyun KK 05-05-1997 26 0 XX YA TIDAK IMPLANT S 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

13013 32750910040001 003013013 3275020607850019 RIZKY YULIANTO KK 06-07-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 003013013 3275046707790022 YULI INTAN Istri 27-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 003013013 3275042606010011 ALGI ZIKRULAH Anak 26-01-2001 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48048 32750910040001 003048048 3275090505770022 HAERUDIN APANDI KK 05-05-1977 46 0 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 003048048 3275094107840133 KARYATI Istri 01-07-1984 39 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

98098 32750910040001 003098098 3275091910740001 IDJAN KK 19-10-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 003098098 3275095104750017 DAHLIA Istri 11-04-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 003098098 3275095904690010 KATNA APRILIANTI Anak 19-04-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

73063 32750910040001 004073063 3275091205840017 MARTO KK 12-07-1984 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040001 004073063 3275096404840010 SITI AMINAH Istri 24-04-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040001 004073063 3275095709060003 NABILLA DIANA AL MAH Anak 17-09-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45045 32750910040002 005045045 3275091910870011 HENDRI SETIAWAN KK 19-10-1987 36 3 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 005045045 3275096011880006 SRI SULASTRI Istri 20-11-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 005045045 3275094907070006 KEIZA NABILA SAFIRA ZAHRA Anak 09-08-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 005045045 3275096507130002 KHANZA ANAYA AQELA Anak 25-11-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 005045045 3275091311180004 SAKHS PUTRS SETIAWAN Anak 13-11-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05061 32750910040002 006005061 3275090106780003 ISLAHUL HIMAM KK 01-06-1978 45 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006005061 3275094505840007 WATI PUSPITA DEWI Istri 05-05-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006005061 3275090710040002 M RIFAI A Anak 07-10-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006005061 3275091107080002 DWI NUROHMAN Anak 11-08-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006005061 9999999999999999 KHANZA AZALIA Anak 26-02-2023 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09009 32750910040002 006009009 3275093005810013 RODI MULYANTO KK 30-05-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006009009 3275095409820021 ANIEK SETYAWATI Istri 14-09-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006009009 3275093108040007 MUHAMAD AFRIAN Anak 31-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006009009 3275092705110007 MUHAMAD RAYHAN Anak 27-05-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 32750910040002 006012012 3275091202760022 DEDEK KK 12-02-1976 48 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006012012 3275096310800005 SUYANTI Istri 23-10-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006012012 3275094509020007 KARUNIA NAMIA Anak 05-09-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006012012 3275096606110088 LUBNA AIFA YANTI Anak 26-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22022 32750910040002 006022022 3275091105880005 RIZAL AMRULLOH KK 11-06-1988 35 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006022022 3275094212910020 NANI NURAINI Istri 02-12-1991 32 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006022022 3275092708160005 ABI VAHREZA AMRULOH Anak 27-08-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 4
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040002 006022022 3275094208180007 ALINKA PUTRI AINI Anak 02-08-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006022022 9999999999999999 M EL ARANKA Anak 07-08-2023 0 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27027 32750910040002 006027027 3275093007680055 CHOIRUL FAJRI KK 30-07-1968 55 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006027027 3275095208750020 ELOK KUSNIYA Istri 12-08-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006027027 3275095506950030 JANAARIAH Anak 15-06-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006027027 3275094310020005 SALSABILA AMALIA Anak 03-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41041 32750910040002 006041041 3275092812800001 YATNO KK 28-12-1980 43 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006041041 3275095008760008 SOPINGAH Istri 10-08-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006041041 3275091305000005 MUSTAQIN Anak 13-05-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

96096 32750910040002 006096096 3275092202870009 WISNU NARDY KK 22-02-1987 37 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006096096 3275096009890005 KUSNENTY Istri 20-09-1989 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006096096 3275090510150008 ALDO EKA SAPUTRA Anak 05-10-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006096096 3303130510150002 M FAQIH A Anak 13-10-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006096096 3275096008190002 M ADITAMA Anak 25-08-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01101 32750910040002 006101101 3275090101710005 MARJUKI KK 01-01-1971 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006101101 3275094101760055 JANYOH Istri 01-01-1976 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006101101 3272092604980005 ABDUL RAFI Anak 26-04-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006101101 3275096609940005 SELPIYANA Anak 26-09-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11111 32750910040002 006111111 3275090101780008 UJANG CAHYADI KK 01-01-1978 46 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040002 006111111 3275094603800008 INAH Istri 06-03-1980 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040002 006111111 3275096104990008 MURKHOFIFAH Anak 21-04-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01012 32750910040003 001001012 3275091607820020 KUSNANDI ST KK 16-07-1982 41 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001012 3275094811820010 TANTI KRISTINTI S Istri 15-11-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001012 3275092511080001 DINANTHA KAKA P Anak 25-11-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001012 3275095612110008 ANDITHA SHELNA D Anak 16-12-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01040 32750910040003 001001040 3174020210820006 DAUD MANSUR KK 02-10-1982 41 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001040 3275095805840013 TRI WAHYUNI Istri 18-05-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001040 3275095409160001 KHAYLA ALMIRA. M.M Anak 27-09-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001040 3275092702190007 ABIMANA FEBIAN Y Anak 27-02-2019 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001040 3275097006200002 AUFAA NAYLA.M Anak 30-07-2020 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01048 32750910040003 001001048 3275052504880014 KURNIAWAN KK 25-04-1988 35 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001048 3275055808820043 MARDIYAH Istri 18-08-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001048 3275054604000012 YAYAH SOPIYAH L.W Anak 06-04-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001048 3275050611140002 MUHAMMAD RAJHAN Anak 06-11-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01051 32750910040003 001001051 3275090810740008 SURYADI KK 08-10-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001051 3275095806810007 SONIATI Istri 18-06-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001051 3275092411990017 REZANUR FADHILAH Anak 24-11-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001051 3275096709090003 SALWA DWY SURYANI Anak 27-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01052 32750910040003 001001052 3275091011750010 SUPARDI KK 10-11-1975 48 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 5
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040003 001001052 3275094704820008 MARNIATUN Istri 07-05-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001052 3275092005010010 AMJAD RENALDI Anak 20-05-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001052 3275094504030004 ADELIA SALSABILLA Anak 05-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001052 3275093010140003 MUHAMMAD ASYRAF Anak 30-10-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01074 32750910040003 001001074 3275091504750024 ANDI KK 15-04-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001074 3275094501800017 MASNAH Istri 05-01-1980 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001074 3275092907990015 DIMAS PRAYOGO Anak 29-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001074 3275096601040004 NOVA CHOIRUNISA Anak 26-01-2004 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01120 32750910040003 001001120 3275092204790005 GADANG ANAK AMPUN KK 22-04-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001120 3275094808770013 NORMANY LUMBA GAOL Istri 08-08-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001120 3275090203060005 REZKI ROYKARDO GANI Anak 02-03-2008 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001120 3275094603100003 YENNI AGATHA MARISSA Anak 06-03-2010 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01128 32750910040003 001001128 3275091502750006 SUTA KK 15-02-1975 49 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 001001128 3275095001790010 TRI HARTINI Istri 10-01-1979 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001128 3275096003030013 ANJELI ANTIKA SARI Anak 20-03-2003 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 001001128 3275095808180001 ANASTASYA DINDA S Anak 18-08-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30030 32750910040003 002030030 3275090904880005 SYARIF HIDAYAT KK 09-04-1988 35 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S 53 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 002030030 3272095211870023 IKA NURWAHYUNINGRUM Istri 12-11-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002030030 3275090810122003 ARANSHA ZABA HIDAYAT Anak 08-10-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42042 32750910040003 002042042 3275091007670013 ARIS SAMODRO SH KK 10-07-1937 86 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

32750910040003 002042042 3272094108700007 NUNING SUPRAPTI Istri 01-08-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002042042 3275090203030027 UKASYA TIMUR Anak 30-03-2003 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002042042 3275097012040008 ZAHWA TIMUR Anak 30-12-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002042042 3275093010100007 UWAIS TIMUR Anak 30-10-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64064 32750910040003 002064064 3171030910830009 MUHAMMAD HATTA KK 09-11-1983 40 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S 51 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 002064064 3275044107870169 AHMAWATI Istri 01-07-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002064064 3275092501130003 MUHAMMAD Anak 25-01-2012 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

68068 32750910040003 002068068 3275091503670006 SUPARNO KK 15-03-1967 57 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 002068068 3275095010770026 DIAN Istri 10-10-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002068068 3275092404960008 WAHYU WIDYANTO Anak 24-04-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002068068 3275096501000007 INDAH PUTRI ARDYANI Anak 25-01-2000 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002068068 3275092106030003 ERIK PRAMANA SETYA Anak 21-06-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71071 32750910040003 002071071 3272091506650197 HUSEN KK 15-06-1965 58 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 002071071 3275095506790106 SELAMAT BARKAH Istri 15-06-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002071071 3275090801030009 RIZKI MAULANA Anak 08-01-2003 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 002071071 3272096104150004 FRISKA APRILIA D C Anak 21-04-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12012 32750910040003 003012012 3275091310700016 FALAHUDDIN KK 13-10-1970 53 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003012012 3275095709800007 FIFI CHANIAGO Istri 17-09-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003012012 3275090903080010 M. DZURI CHANIGO Anak 09-03-2008 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040003 003012012 3275095502100002 FEBBY FAJRIANI CHANIAGO Anak 15-02-2010 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003012012 3275096812140001 FAUZIA RAFIFA CHANIAGO Anak 28-12-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 32750910040003 003016016 3275021310840026 RUSWATO KK 13-10-1984 39 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003016016 3275094312890004 DEWI SOPIANINGSIH Istri 03-12-1989 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003016016 3275020104120005 REHAN APRIANTO Anak 01-04-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003016016 3275021052130002 RANGGA FEBRIANTO Anak 15-02-2013 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003016016 3275025909190001 BAHIRA REZQIA T Anak 19-09-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003016016 3275094206980013 ANNISA MANGGANI Lainnya 02-06-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003016016 3275092112010011 M. RIZKY ANANDA Lainnya 21-12-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32032 32750910040003 003032032 3275091505740013 HARDIYANTO KK 29-11-1974 49 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003032032 3275096911740006 MULYATI Istri 29-11-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003032032 3275096306000013 FRISKA AYUNDHA SARI Anak 23-06-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003032032 3275090707090004 WELDIANTO BATISTA Anak 07-07-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44044 32750910040003 003044044 3275090205700037 SAID KK 02-05-1970 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003044044 3275094305760022 ETI BINTI SARMIN Istri 03-05-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003044044 3275090908960019 HERI Anak 09-08-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003044044 3275091911110004 MUHAMAD ALDI Anak 11-11-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47047 32750910040003 003047047 3275092512770009 RUSTAM EFENDI KK 25-12-1977 46 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003047047 3275096907820009 SITI MUNAWAROH Istri 29-07-1982 41 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003047047 3275094111010008 INGE NOVITA SARI Anak 01-11-2001 22 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003047047 3275096807060002 ALYA NURAINI Anak 28-07-2006 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003047047 3275092911170003 MUHAMAD FADLY MAULIDAN Anak 29-11-2017 6 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 003047047 3275091901220005 [Link] SIDQI Anak 19-01-2022 2 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

95095 32750910040003 003095095 3275091703790012 FRANSISCUS X TARIGAN KK 17-03-1979 45 0 Swasta YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 003095095 3275094604830022 DR. CAECILIA HARYU ARYAPTI Istri 06-04-1983 40 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06006 32750910040003 004006006 3275092104830012 HENDY GUNANTO KK 21-04-1983 40 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004006006 3275098006820080 FICKYANA Istri 20-06-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004006006 3275090501130001 ANDRA NAUFAL Anak 08-01-2013 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004006006 3275204704180002 AJENG KARIMA Anak 07-04-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

16016 32750910040003 004016016 3172040711740005 TRIYONO BASUKI KK 07-11-1974 49 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004016016 3172046612790007 TETI MARLENI Istri 16-12-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004016016 3172046109900002 WALFIQA ARSYDHIRA Anak 21-09-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004016016 2172044603050012 NISRINA SYIFA Anak 06-03-2005 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004016016 3172042112070011 FARREL ATHALLAH Anak 21-12-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17017 32750910040003 004017017 3275090701760004 RASIM SUHENDAR KK 07-01-1976 48 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004017017 3275094711770006 SRI WAHYUNI Istri 07-11-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004017017 3275091912980007 RESTU ANGGARA Anak 14-12-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004017017 3275092204000011 AL FAHRI RABBI Anak 22-12-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004017017 3275092102070002 SHABIL ADIS AL AVUBA Anak 21-02-2007 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 7
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

18018 32750910040003 004018018 3201022304730011 MOCHAMAD SURYANA KK 23-04-1973 50 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004018018 3201025906760012 YUNITA ASTRIANTI Istri 19-06-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004018018 3201255040100019 SITI YUNINA ANIYYAH Anak 15-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004018018 3201021306110003 MUHAMMAD SHAFIQ Anak 13-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 32750910040003 004019019 3275090708740020 ABDUL MUIS YUSUF KK 07-08-1974 49 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004019019 3275094606760033 DJUWARIAH Istri 06-08-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004019019 3275094312010007 PUTRI NUR MUTIARA Anak 03-12-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004019019 3275095908040001 ANNISA GUSTIN Anak 19-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32032 32750910040003 004032032 3275092305760010 BRAM IBRAHIM KK 23-05-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004032032 3275095512770010 NORA HASYATI Istri 15-12-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004032032 3275095103050005 NAYLA FARAH IBRAHIM Anak 11-03-2005 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004032032 3275092904090001 ARKAN FAWWAZ IBRAHIM Anak 29-04-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38038 32750910040003 004038038 3275093105650011 SABIRIN ABAS KK 31-05-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S 184 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004038038 3275095106680023 SRI WAHYUNI Istri 11-06-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004038038 3275092811960005 AHMAD SYAUQI Anak 28-11-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41041 32750910040003 004041041 3275090510850011 NURDIN KK 05-10-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004041041 3272094111840013 ANI Istri 01-11-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004041041 3275094601080005 DONITA NURAINI Anak 06-01-2008 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004041041 3275095004100004 GISEL NURLIAN Anak 10-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46046 32750910040003 004046046 3275091303770016 DEDI MAULANA SYAH KK 13-03-1977 47 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004046046 3275095303800025 IMAS MULYATI Istri 13-03-1980 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004046046 3275092512990018 ALDO MAULANA SYAH Anak 26-12-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004046046 3275091509040009 SEFIYAN MAULANA Anak 15-09-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004046046 3275091502110001 MAULANA RAFFI AHMAD Anak 15-02-2011 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49049 32750910040003 004049049 3275092908810016 TRI WINARTO KK 29-08-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004049049 3275096712810004 NATALIA MERI ANDAYANI Istri 27-12-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004049049 3275092310960009 TANGGUH PURWOAGIL Anak 23-10-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004049049 3275092607100007 TATAG GALIH WIDANA Anak 26-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51051 32750910040003 004051051 3573011104860006 APRIAN THISTONO KK 11-04-1986 37 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S 67 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004051051 3573056609870004 FENNY SHERA LUCKIARTI Istri 26-08-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004051051 3573012504130003 IQBAL BRILIANT H Anak 25-04-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59059 32750910040003 004059059 3275090407790023 IKHSAN EFENDI LUBIS KK 04-07-1979 44 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S 81 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040003 004059059 3275094701840015 SARMIDAH Istri 07-01-1984 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040003 004059059 3275092712070003 ZULHAMID HABIBI L Anak 27-12-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

90090 32750910040004 002090090 3275091512760010 MOKHAMAD JUMALI KK 16-12-1978 45 2 Swasta YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040004 002090090 3275096210720014 SITI ARIS SHOLICHAH Istri 22-10-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 002090090 3275095102050002 FIRDA NUR FADHILLAH Anak 11-02-2005 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 002090090 3275091407070004 M FAJAR FIRMANSYAH Anak 14-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 002090090 3275096006640014 NUR ASIAH Lainnya 20-06-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

50050 32750910040004 003050050 3208282402850001 EROWASRO KK 22-10-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040004 003050050 3274066906900010 HAZIZAH Istri 29-06-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003050050 3208284811120002 IRNANURFAUZIAHRAHAYU Anak 08-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003050050 3208284404170003 ERIKA PUTRI RAHAYU Anak 04-04-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13113 32750910040004 003113113 3275090810780008 SUWANDA KK 08-10-1978 45 5 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040004 003113113 3275095002790015 WARTI Istri 23-05-1978 45 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003113113 3275092106010008 FADLI SETIAWAN Anak 21-06-2001 22 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003113113 3275095804050007 TANIA AFRILIA Anak 18-04-2005 18 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003113113 3275093101080005 GUSTI PERNAWAN Anak 31-01-2008 16 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003113113 3275095108110011 QHIARA Anak 11-08-2011 12 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040004 003113113 3257096711160004 AQHILA Anak 27-11-2016 7 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04118 32750910040005 004004118 3328052007770005 HEROSO KK 20-07-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004004118 3328056603830001 MISNI Istri 26-03-1983 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004004118 3328055402060001 INDI VAENTINE Anak 14-02-2006 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004004118 3328055504120003 DINDA KIRANA Anak 15-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12004 32750910040005 004012004 3275090505760036 SARNEN.S KK 05-05-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004012004 3275094708780011 NUNUNG Istri 07-08-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004012004 3275096901000012 SAFITRI JULIANTI Anak 29-01-2000 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004012004 3275094802130004 FEBRIANTI NUR CAHYA Anak 08-02-2013 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30027 32750910040005 004030027 3275092412930008 DONI IRAWAN KK 24-12-1993 30 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004030027 3205144507950008 IKA WULANSARI Istri 08-07-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33024 32750910040005 004033024 3215087107500015 LAMIN KK 21-10-1984 39 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004033024 3275075109780014 ISTI SULSTRI Istri 11-09-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004033024 3275092608180003 MUHAMMAD RAFA AZKA PUTRA Anak 26-08-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004033024 3275094706690010 OCAH Lainnya 07-06-1969 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34021 32750910040005 004034021 3275091009750074 TARDI KK 10-09-1975 48 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004034021 3275095301790002 WETSIH BT TARLIN Istri 13-01-1979 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004034021 3275094106040008 PUTRI RAHAYU Anak 01-06-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004034021 3275095907120002 AISYAH RAMADDANTI Anak 19-07-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004034021 3275091801180006 YUSUF ARDIANSYAH Anak 18-01-2018 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34022 32750910040005 004034022 3205193110990005 MOCH ILHAM FIRMANSYAH KK 31-10-1999 24 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004034022 3275096410000028 EVI SAFITRI Istri 24-10-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004034022 3275096308200006 RATU ASHEQA NAURIN Anak 23-08-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36078 32750910040005 004036078 3275092006840021 [Link] S. KK 20-06-1984 39 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004036078 3275095708890032 TIN SUHARTI Istri 17-08-1989 34 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004036078 3275094911060003 SALWA DANIATI Anak 09-11-2006 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004036078 3275092811090003 [Link] SUGANDI Anak 28-11-2009 14 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004036078 3275090704110002 DAMAR TRIO PAMUNGKAS Anak 07-04-2011 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004036078 3275096505180004 SANGRILA AZALIA KALIFA Anak 25-05-2018 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 9
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040005 004036078 3275095010640017 KARTIMAH Lainnya 10-10-1964 59 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50099 32750910040005 004050099 3275092406840014 HENDRIK SUSILO .S. KK 24-06-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004050099 3275096510820007 SUTARMI Istri 25-10-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004050099 3275095505050005 TANIA PUSPITASARI Anak 15-05-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004050099 3275095808120003 RISMA NURSARI Anak 18-08-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54105 32750910040005 004054105 3275090207740003 A HAMID S KK 22-07-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004054105 3275095209770009 NIMAH Istri 12-10-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004054105 3275094303120002 MARFANI QURROTI A Anak 03-03-2012 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62114 32750910040005 004062114 3305171501860005 SAIFUDIN KK 15-01-1986 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004062114 3305174808900001 ANDRIYANI Istri 08-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004062114 3305171209090000 JOE ANDIKA Anak 12-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004062114 3305170710160002 NAEL FAHMI ARZIKI Anak 07-10-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64116 32750910040005 004064116 3603280401850002 KEMILLUDIN KK 04-01-1985 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004064116 3602115612930004 KOKOM KOMARIAH Istri 16-12-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004064116 3275096311180006 KAMILLA MAULIDA Anak 23-11-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83042 32750910040005 004083042 3275090103940006 RIAN ADITIA KK 01-03-1994 30 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004083042 3275094407910013 EKA TRI ASTUTI HANDAYANI Istri 04-07-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004083042 3275092610160005 LUTFHIE SAKHI ZAIDAN Anak 26-10-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

84043 32750910040005 004084043 3275091707760013 SYAKIM [Link] KK 17-07-1976 47 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004084043 3275096004810009 HENY Istri 20-04-1981 42 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004084043 3275092503000017 RISKI WIBOWO Anak 25-03-2000 24 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004084043 3275095703060006 NISWAH ISNAINI Anak 17-03-2006 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004084043 3275096411110002 AULIA SALATUN Anak 04-11-2011 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004084043 3275095208140002 MALALA AGUSTINA Anak 12-08-2014 9 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57012 32750910040005 004157012 3216060307860019 SAIPULLAH KK 03-07-1986 37 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004157012 3275095610920004 NURJAMIAH Istri 16-10-1992 31 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004157012 3275095401150003 SYAKILA SALSABILA Anak 14-01-2015 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004157012 3275096007170004 KAYLA NADIFA JAHRA Anak 20-07-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004157012 3275093103200004 DAFFA ALFARIZKY Anak 31-03-2020 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61160 32750910040005 004361160 3275091706990015 FERYANSAH KK 17-06-1999 24 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 004361160 3172034308020001 SEKAR AYMAR PRAMESTI Istri 03-08-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 004361160 3275090101230007 FARREL ATHARIS CALIE Anak 01-01-2023 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31033 32750910040005 006031033 3328011809870005 DAKRONI KK 18-09-1987 36 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 006031033 3328016107850004 KHONISAH Istri 21-07-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 006031033 3328015302120001 SILFIA NISWA TAHIB Anak 13-02-2012 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 006031033 9999999999999999 RISKI AYU Anak 15-08-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36038 32750910040005 006036038 3275091101690009 SOMAN KK 11-01-1969 55 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 006036038 3275095404740006 ASMAH Istri 14-04-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 006036038 3275096601110003 HALIMAH Anak 26-01-2011 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040005 006036038 3275092706180002 RAHMAT EFENDI Anak 27-01-2018 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01129 32750910040005 007001129 3275090808860008 JAJANG NURHADI KK 08-08-1986 37 3 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007001129 3201024807950002 RIKA Istri 08-07-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007001129 3275090212100004 YUDHA NURHADI Anak 02-12-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007001129 3275094112140002 LALA KARTIKA PUTRI Anak 01-12-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007001129 3275092407180005 AFIF AHWAL SAHID Anak 24-07-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08077 32750910040005 007008077 3275081706900013 JIMMY RIZKI KK 17-06-1990 33 1 Swasta YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007008077 3327096208950006 ENISA AGUSTIN Istri 22-08-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007008077 3327096903150006 PUTRI HANISA NUR RIZKI Anak 18-03-2005 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09114 32750910040005 007009114 3275090412700007 YONO HARYONO KK 04-12-1970 53 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007009114 3275095004750012 NURHAYATI Istri 10-04-1975 48 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007009114 3275095307960015 HANI YULIA NINGSIH Anak 13-07-1996 27 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007009114 3275095706000022 AAN NURUL KHOLIFAH Anak 17-06-2000 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007009114 3275091404030018 BAGUS SAPUTRA Anak 14-04-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007009114 3275095611120004 MEGA NOVITA Anak 16-11-2012 11 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23092 32750910040005 007023092 1812022508810001 MUJIONO KK 25-08-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007023092 1812027105780004 NONENG RATNA SARI Istri 31-05-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007023092 1812020303040012 MUHAMMAD BAGUS SAPUTRA Anak 03-03-2004 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007023092 1812021001100003 ABDUL JABBAR SAPUTRA Anak 10-01-2010 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45068 32750910040005 007045068 3175032812900004 UYU WAHYUDIN KK 28-12-1990 33 1 Swasta YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007045068 3171054307960003 ANA ISTIANA Istri 03-07-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007045068 3175085108180006 ARSYILA FARZANA PUTRI Anak 11-08-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55006 32750910040005 007055006 3275090701800021 MUHAMMAD ALIMRON KK 07-01-1980 44 4 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007055006 3275094406810030 WALIMAH BT KANDI Istri 04-06-1981 42 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007055006 3275095112020020 ALIFIA NABILAH Anak 11-12-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007055006 3275092601070005 HAFIDZ DZAKIR ALMUYYASAR Anak 26-01-2007 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007055006 3275095201110004 ZHAFIRAH SYIHAB Anak 12-01-2011 13 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007055006 3275093107140002 MUHAMMAD ZIDAN ALVARO Anak 31-07-2014 9 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

92059 32750910040005 007092059 3275091401770009 AMIN SETIAWAN KK 14-01-1977 47 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007092059 3275095005810021 ROSNAWATI Istri 10-05-1981 42 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007092059 3275092901040004 RIZAL PADILLAH Anak 29-01-2004 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007092059 3275090405090006 RAYHAN MAULANA Anak 04-05-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007092059 3275095411150005 AIRA HUMAIRAZIDNI Anak 14-11-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04043 32750910040005 007104043 3275090807700015 CINEN KK 08-07-1970 53 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007104043 3275094101800037 NEMIH Istri 01-01-1980 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007104043 3275091011020021 IRPAN SUHENDRI Anak 10-11-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007104043 3275091204040010 DONI RAMDANI Anak 12-04-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007104043 3275092706140002 RIZKY SABANI Anak 27-06-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

80056 32750910040005 007180056 3275091009830011 YADIN GUNANTO KK 10-09-1983 40 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 11
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040005 007180056 3275095403890010 YUNI PIPIT PRIANTI Istri 14-03-1989 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007180056 3275094512080004 DARA NUR PADILAH Anak 05-12-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007180056 3275090609170003 ADZRIEL RIZKI SHARIQ Anak 06-09-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

87030 32750910040005 007187030 3275042404820010 SLAMET WIGIANTORO KK 24-04-1982 41 3 Swasta YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 007187030 3275095910850007 LILI WULANDARI Istri 19-10-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007187030 3275096801100002 KHANZAAIKA WULANTARA Anak 28-01-2010 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007187030 3275096402150001 KAYLA PUTRITARA Anak 24-02-2015 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007187030 3275091302210001 KEMAL RAZKA BIMANTARA Anak 13-02-2021 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 007187030 3275094604680014 WINDARIYAH Lainnya 06-04-1968 55 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18018 32750910040005 008018018 3275091603910003 HERI SUROTO KK 16-03-1991 33 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 008018018 3275024912930013 NUR ISTIQOMAH Istri 09-12-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008018018 3275024503170006 SHERYL KHALISA ZARIN Anak 05-03-2017 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19019 32750910040005 008019019 3275090106700011 SUHERLI KK 01-06-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 008019019 3275094405750038 ELAH Istri 04-05-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008019019 3275095702020011 MEGA NUR ZANA Anak 17-02-2002 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008019019 3275091905070004 NUR MUHAMMAD SYARIPUDIN Anak 19-05-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22022 32750910040005 008022022 3275092303920009 WAHYUDIN KK 23-03-1992 32 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S -28 XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 008022022 3313067012930005 SRI WINARSIH Istri 30-12-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008022022 3275093012180005 MUHAMMAD ZAINI ABDUL Anak 30-12-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60060 32750910040005 008060060 3206380505820015 UDIN SAEPUDIN KK 05-05-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040005 008060060 3206384607870006 VINA ROSINA Istri 06-07-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008060060 3206380604090001 MUHAMAD APRIJAL R Anak 06-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008060060 3206382810130001 MUHAMAD IKBAL A Anak 28-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89089 32750910040005 008089089 3275090808850015 MISTA KK 08-08-1975 48 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

32750910040005 008089089 3275095011800010 PRIHATINI Istri 10-11-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008089089 3275090510970006 M REZY FAHLEFY Anak 05-10-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008089089 3275090707000009 M ALWAN NORROHMAN Anak 07-07-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008089089 3275091303130003 M RIDHO NORROHMAN Anak 13-03-2013 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040005 008089089 3275095011500005 SATA Lainnya 10-11-1950 73 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10040 32750910040006 002110040 3275090109760012 IMMANUEL TARIGAN KK 01-09-1976 47 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040006 002110040 3275096408780005 SERMAWATY SITOHANG Istri 24-06-1978 45 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 002110040 3275091201080003 CHRISTIAN JOSUA F Anak 12-01-2008 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 002110040 3275094912110004 CHRISTIANA NATALIE F Anak 09-12-2011 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 002110040 3275091911130002 CHRISTIANTA N Anak 19-11-2013 10 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 002110040 3275090305190011 CHRISTIANTO J Anak 03-05-2019 4 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54001 32750910040006 006354001 3275090305820018 WAHYU TIRTORIYANTO KK 03-05-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040006 006354001 3275095207820020 RETNO HARTANTI Istri 12-07-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006354001 3275091603050006 RAIHAN HASBI HAFIZH Anak 16-03-2005 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006354001 3275092511060004 NABIL SATYA HAFIZH Anak 25-11-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 12
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

32750910040006 006354001 3275091210090008 MUHAMMAD ASLAM HAFID Anak 12-10-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60011 32750910040006 006360011 3574051001900009 INDRA JAYA KK 10-01-1990 34 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040006 006360011 3275096104920007 TUTUT FITRIANI Istri 21-04-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006360011 3275092010130003 AZKA PUTRA JAYA Anak 23-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006360011 3275094605150005 SYAFITRI WIJAYANTI Anak 06-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006360011 3174025107050001 AFIFAH ZAHRA Lainnya 11-07-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76023 32750910040006 006376023 3275091205940018 RIZKI DWIRIANTO KK 12-05-1994 29 3 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040006 006376023 3175096905910008 AYUDIA NIMADE M Istri 29-05-1991 32 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006376023 3275091011130008 CHIKO ABDUL QAHAR Anak 10-11-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006376023 3275091303170003 NUGRAHA CELLO A R Anak 13-03-2017 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 006376023 3275091302200004 CIANOARTA ABDUL F Anak 13-02-2020 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11022 32750910040006 008011022 3174012907900007 MUSLIM ADE MAULANA KK 29-07-1990 33 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040006 008011022 3275096510930007 WENI MEDHIHA Istri 25-10-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 008011022 3275090902210002 XABIER AL MALEEK A Anak 09-02-2021 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040006 008011022 3275090203220002 GUINANDRA Anak 02-03-2022 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76055 32750910040007 005276055 3175022109780008 OMAR SYARIF RAYA KK 21-09-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040007 005276055 3175016309750001 NUR ROHMADONI Istri 23-09-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040007 005276055 3175026912091001 NADHIRA KHAIRIYA NUR Anak 19-12-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24047 32750910040007 008024047 3275090201890003 FERNANDO ALEXANDER KK 02-01-1989 35 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040007 008024047 3275094906910007 DEWI INDAH SARI Istri 09-06-1991 32 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22031 32750910040009 004022031 3519143003960001 TUNGGUL PRIYO AMBODO KK 30-03-1996 28 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040009 004022031 3275096105980013 ASIH MINAWATI Istri 21-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040009 004022031 3275090702200001 MUFTI RAYYAN P Anak 07-02-2020 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23027 32750910040011 003023027 3175032102850006 DEVI SANDRAWANGI KK 21-02-1985 39 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040011 003023027 3275085303860021 DIAH LESTARI Istri 13-03-1986 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040011 003023027 3175035909131008 KAERA AZALIA AFLAH Anak 19-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040011 003023027 3175030505151003 SAUQIE ILBILAL RAYA Anak 05-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20025 32750910040011 009020025 3275091808760011 ERWINDY PUTRA KK 18-08-1976 47 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040011 009020025 3275095002780005 EVA PURWANTY Istri 10-02-1978 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040011 009020025 3275092805980005 TRY JATMOKO Anak 28-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04007 32750910040012 006004007 1802222203930002 MUJIO KK 22-08-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040012 006004007 1805186505940002 DEWI SHINTA TANTI A Istri 25-05-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040012 006004007 3275094605220006 MARCELLINA SINJI SYA Anak 06-05-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56057 32750910040012 011056057 3275031908820031 PIJAN KK 19-08-1982 41 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

32750910040012 011056057 3275095606840010 FITRI LARASANTY Istri 16-06-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32750910040012 011056057 3275092701000001 RAFA SETYO Anak 27-10-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 13
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 125 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 5

2. Jumlah PUS : 125 1) Ingin Anak Segera : 0

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 0

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 0

JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 0

METODE TOTAL
6. Jumlah Unmet Need : 0
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

IUD 0 0 0 0 BKB BKR BKL UPPKA

MOW 0 0 0 0
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 29 98 2
MOP 0 0 0 0

IMPLANT 43 77 0 120 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 5 2 0 0

SUNTIKAN 0 0 0 0

PIL 0 0 0 0

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 43 77 0 120