PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KAB LUWU
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO 1 BELOPA (KOMP. PERKANTORAN PEMKAB LUWU)
SULAWESI SELATAN - ID, KODE POS : 91994
TELEPON : 082154351720 FAX : - EMAIL : dukcapil@[Link]
PROVINSI : SULAWESI SELATAN (73)
KABUPATEN/KOTA : LUWU (17)
KECAMATAN : PONRANG (11)
DESA/KELURAHAN : TIROWALI (2005)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR PROVINSI
SKPWNI/7317/29082024/0035
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 7317112312090085
2. Nama Kepala Keluarga : TAHARUDDIN
3. Alamat : LUMI RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung : LUMI
a. Desa/Kelurahan : TIROWALI (2005) c. Kab/Kota : LUWU (17)
b .Kecamatan : PONRANG (11) d. Provinsi : SULAWESI SELATAN (73)
Kode Pos : 91999 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7317110505990002
5. Nama Lengkap : FIRMANSYAH T.
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : BAILO RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BAILO (1003) c. Kab/Kota : TOJO UNA UNA (9)
b. Kecamatan : AMPANA KOTA (5) d. Provinsi : SULAWESI TENGAH (72)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : [Link]
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7317110505990002 FIRMANSYAH T. 05-05-1999 ANAK
1 dari 1
LUWU , 29 AGUSTUS 2024
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LUWU
FIRMANSYAH T. Drs. ANDI DARMAWANGSA RAHIM
NIK. 7317110505990002 NIP. 197301201993021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN