Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V
Kantor Cabang SUKABUMI
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 101023011124P000255
*101023011124P000255*
FKTP : CIRACAP(10102301)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)
Kepada Yth. TS Dokter : MATA
Di : RSUD JAMPANGKULON
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : ISMAYA Umur : 60 Tahun : 01-Jul-1964
No. Kartu BPJS : 0001834212126 Utama/Tanggunan
Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract (H25)
Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
07 November 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Nov-2024
Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 10:00
EMY ELIYANI, DR.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Feb-2025
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ISMAYA
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap
................................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)