BADAN PERMUSYAWARATAN DESA I.

Berangkat dari : Kantor BPD Neglasari

BPD Ke :
DESA NEGLASARI Pada T anggal :
Kantor : Jln. Sukabumi - Sagaranten Km 10,2 Nomor 253 Kode Pos 43196 Ketua BPD Neglasari

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : SPD/ / /
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD) GILANG PRASETYA PAMUNGKAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen

Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan II. T iba di : Berangkat dari :
2
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pada T anggal : Ke :
b. Jabatan / Instansi b. Pada T anggal :
c. T ingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Kepala Kepala
4 Maksud Perjalanan Dinas

……………………………………………….. ………………………………………………..
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan NIP. NIP.
6 a. T empat Berangkat a. III T iba di : Berangkat dari :
b. T empat T ujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Pada T anggal : Ke :
b. T anggal Berangkat b. Pada T anggal :
c. T anggal Harus Kembali c. Kepala Kepala
8 Pengikut : Nama T anggal Lahir Keterangan
1
2
3 ……………………………………………….. ………………………………………………..
4 NIP. NIP.
5
9 Pembebanan Anggaran IV. T iba di : Kantor Desa Neglasari T elah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
a. Instansi a. Kantor BPD Neglasari Pada T anggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
b. Akun b. ( T empat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
10 Keterangan Lain-lain Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
*)coret yang tidak berlaku
Dikeluarkan di : Neglasari
Pada T anggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
GILANG PRASETYA PAMUNGKAS GILANG PRASETYA PAMUNGKAS

V. PERHAT IAN
GILANG PRASETYA PAMUNGKAS
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melaksanankan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesakan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-petaturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.