SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RASMINI.
Alamat : Pelutan Pemalang
Dengan ini menyatakan bahwa telah kehilangan Sertifikat Hak Milik
Nomor 02754/Pelutan dan saya telah menunjuk dan memberi kuasa kepada :
Nama : NUROCHIM
Tempat Tanggal Lahir : 05 Desember 1954
Alamat : Rt. 004 Rw. 005 Pelutan Pemalang.
Untuk :
1. Membuat Laporan Polisi tentang kehilangan Sertifikat tersebut diatas
2. Mendaftarkan Berkas kehilangan atas Sertifikah tersebut diatas
3. Melakukan sumpah tentang kehilangan sertifikat tersebut diatas
4. Dan lain-lain yang berkaitan dengan peneribatan Sertifikat pengganti
tersebut diatas.
Demikian pernyataan dan kuasa ini kami buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 26 Agustus 2019
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
RASMINI NUROCHIM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUROCHIM
Tempat Tanggal Lahir : 05 Desember 1954
Alamat : Rt. 004 Rw. 005 Pelutan Pemalang.
Dengan ini menyatakan bahwa Asli Sertifikat Hak Milik Nomor 02754/Pelutan
Kecataman Pemalang Kabupaten Pemalang telah hilang dalam kekuasaan
saya
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 26 Agustus 2019
Pemberi Kuasa Yang menyatakan
RASMINI NUROCHIM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZAENA L ARIFIN
Tanggal Lahir : 18 April 1966
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Jambewangi II Rt. 003 Rw.015 Desa /
Kelurahan Jambewangi, Kecamatan Secang,
Kabupaten Magelang.
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya menyerahkan Hak Waris saya atas Sertifikat Hak Milik nomor 800
yang terletak di Kelurahan Pelutan, Kecamatan Pemalang, Kabupaten
Pemalang seluas ± 180 m2 dengan Gambar Situasi tanggal 22-11-75
nomor 102/I/3/1975 atas nama Ny. KURI’AH kepada LILIS WANDI
MULYATI
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 2014
Yang Menyatakan
ZAENAL ARIFIN
Mengetahui
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SAIFUL ROHMAN
Tanggal Lahir : 22 Nopember 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok B-6/37 Kampoeng Hollywood, Rt. 007
Rw.004 Sadeng Gunung Pati Kota Semarang
2. Nama : SOFWAN SAIHANI
Tanggal Lahir : 14 Nopember 1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Bintang Metropol Blok B8 No.2 Rt. 002
Rw.013 Perwira Bekasi Utara Kota Bekasi
3. Nama : IRFA SOBIRIN
Tanggal Lahir : 25 Juni 1973
Pekerjaan : Rt. 003 Rw. 002 Surobayan Wonopringgo
Pekalongan
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Kami menyerahkan Hak Waris kami dengan ikhlas atas Sertifikat Hak
Milik nomor : dan yang terletak di Kelurahan Mulyoharjo,
Kecamatan Pemalang, Kabupaten Pemalang kepada KOMARUDIN dan
SONY KUNIAWAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 2014
Yang Menyatakan
SAIFUL ROHMAN SOFWAN SAIHANI IRFA SOBIRIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SAIFUL ROHMAN
Tanggal Lahir : 22 Nopember 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok B-6/37 Kampoeng Hollywood, Rt. 007
Rw.004 Sadeng Gunung Pati Kota Semarang
2. Nama : SOFWAN SAIHANI
Tanggal Lahir : 14 Nopember 1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Bintang Metropol Blok B8 No.2 Rt. 002
Rw.013 Perwira Bekasi Utara Kota Bekasi
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Kami menyerahkan Hak Waris kami dengan ikhlas atas Sertifikat Hak
Milik nomor : dan yang terletak di Kelurahan Mulyoharjo,
Kecamatan Pemalang, Kabupaten Pemalang kepada KOMARUDIN dan
SONY KUNIAWAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 2014
Yang Menyatakan
SAIFUL ROHMAN SOFWAN SAIHANI IRFA SOBIRIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. SURIP
Tanggal Lahir : 13 Mei 1964
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Sari Jaya, Teluk
Belengkong Indragiri Hilir
2. Nama : KHOLISAH
Tanggal Lahir : 13 Maret 1962
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Sari Jaya, Teluk
Belengkong Indragiri Hilir
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
- Kami telah membeli sebidang tanah dan bangunan atas Sertifikat Hak
Milik nomor: 516 yang terletak di Kelurahan Pelutan, Kecamatan
Pemalang, Kabupaten Pemalang seluas ± 150 m2 terdaftar atas nama
MOCHAMAD ANWAR dan ROATI senilai Rp. 275.000.000,- (duaratus
tujuhpuluh lima juta rupiah),
- Baru dibayar senilai Rp. 255.000.000,- (duaratus limapuluh lima juta
rupiah).
- Sisa pembayaran senilai Rp. 20.000.000,- (duapuluh juta rupiah) akan
dibayar setelah Proses Balik Nama selesai ke atas nama M. SURIP
dan KHOLISAH
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Pemalang, 05 Mei 2017
Yang Menyatakan
M. SURIP KHOLISAH