NUB: 54

Kepada Yth.: KULON PROGO, ...........................................

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota: KULON PROGO
di KULON PROGO

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : UTOMO
Tempat/Tgl lahir : Kulon Progo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : PREMBULAN RT.18/008
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
KTP. No./NIK : 3401041607520001
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status :
Pekerjaan :
[Link]./NIK :
Berdasarkan Surat Kuasa/Akta kuasa No.: tanggal:
yang dibuat oleh:
Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak

2. Pemberian Hak (HM, HGB, HP, HPL)
3. Wakaf
4. Warisan
5. Peralihan Hak (Jual Beli, Hibah, Tukar Menukar)

Atas bidang tanah:

Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW,
Desa/Kelurahan : PANDOWAN Kecamatan KOKAP Kabupaten KULON PROGO
Alas Hak berupa : Letter C No. 21 Persil No.16 Klas: T.V Tanggal: 13 April 2016
Luas : 190 (m2)
Rencana penggunaan tanah:
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
4. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami mohon tidak dalam
sengketa, dan kami kuasai secara fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia dituntut di pengadilan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

*)Coret yang tidak perlu UTOMO

NUB: 54

PETIKAN DAFTAR BUKU LETTER C

DESA: PANDOWAN KECAMATAN: KOKAP

Nama Pemilik Tanah: UTOMO No: 21 Tempat Tinggal: PREMBULAN RT.18/008

TANAH PERTANIAN TANAH PEKARANGAN

Nomor Menurut Daftar perincian Nomor Menurut Daftar perincian
persil persil
Sebab dan Sebab dan
kelas

kelas
dan Luas Milik Pajak dan Luas Milik Pajak
tanggal tanggal
huruf huruf
perubahan perubahan
bagian bagian
ha m2 Rp S ha m2 Rp S
persil persil

Turunan telah sesuai dengan “Daftar Asli”

………………………………………..tgl………………………

KEPALA DESA PANDOWAN

(…………………………………………………………………….)
NUB: 54

MODEL - A

SURAT KETERANGAN

Nomor: ...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

........................................... Kepala Desa PANDOWAN Kecamatan KOKAP Kabupaten: KULON PROGO

menerangkan dengan ini bahwa:

1. Sebidang tanah bekas hak ........................................... berupa ............................................................

Terdaftar dalam Buku Pepriksaan Desa No. ......................... / Buku letter C Desa No 21
Model D No. ......................... / Model E No. .............................. Gambar Situasi No. ...................................
Kutipan dari Buku Daftar Hak Milik No. .................................. Surat Ukur No. .............................................
Persil No. 16 Kelas T.V, Luas: 190 m2 dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya
berupa .......................................................................................... dan terletak di Dusun Desa tersebut setempat
dengan nama ................................................. dan berbatasan dengan tanah-tanah kepunyaan:

Utara : SISHADI WIYONO Timur : JALAN

Selatan : Drs. HARDI TRIYONO Barat : SISHADI WIYONO

Sungguh-sungguh sejak tanggal: ............................................................ kepunyaan ...................................

2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara .............................................. Umur ............ +/- tahun dan
bertempat tinggal di Dusun ........................ RT ............ RW ............ Desa ........................
Kecamatan .................................... Kabupaten ....................................
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya serta belum
bersertipikat.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk .....................................................................................................
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dala PP.24/1997 Pasal 24 ayat 1 dan 2

KULON PROGO, tgl. ...............................................

Kepala Desa PANDOWAN

(...................................................................)

Gambar situasi tanah:

NUB: 54

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : UTOMO

Tempat/Tgl lahir : Kulon Progo, 16 Juli 1952

Nomor KTP : 3401041607520001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Adalah pemilik tanah Letter C No. 21, Model E No. ......................, Model D No .......................

Persil Nomor: 1616, Klas: T.V, Luas: 190 m2

Berupa tanah ................................................................................................................................................

Yang terletak di Dusun : ..............................................................................................................................

Desa : PANDOWAN

Kecamatan : KOKAP

Kabupaten / Kota : KULON PROGO

Menyatakan bahwa :

1. Belum ada tanda bukti hak/Sertipikat seperti yang dimaksud dalam pasal 24 ayat 1 dan 2 PP.24 tahun 1997
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa/jaminan hutang
3. Telah memasang tugu/patok batas seperti yang dimaksud dalam pasal 22 ayat 1 PMNA/[Link] Nomor 3
tahun 1997
4. Apabila ternyata luas bidang ukuran lebih kecil dari luas yang tertulis pada letter C/Model D/ Model E,
kami menerima luas dari hasil ukuran petugas tersebut.
5. Apabila luasnya ternyata lebih besar dari luas yang tertulis pada Letter C/Model D/Model E, dan bilamana
kelak dikemudian hari kelebihan luas tersebut ada pemilik yang sebenarnya dengan bukti-bukti yang kuat
maka kami sanggup mengembalikan kepada pemilik tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya apabila tidak benar kami sanggup untuk
mempertanggungjawabkan segala akibatnya.

KULON PROGO, ............................................

Yang membuat pernyataan

(UTOMO)
Mengetahui dan menyetujui pemasangan tugu/patok batas:

1. SISHADI WIYONO ( ) Pemilik sebelah Utara

2. JALAN ( ) Pemilik sebelah Timur

3. Drs. HARDI TRIYONO ( ) Pemilik sebelah Selatan

4. SISHADI WIYONO ( ) Pemilik sebelah Barat

Mengetahui
Kepala Desa PANDOWAN

(.............................................................................................)
NUB: 54

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN : KULON PROGO DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa / Kelurahan : PANDOWAN

I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1 BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok* : PED II PEMBULAN RT/RW:
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : UTOMO Perorangan/Badan Hukum
KTP (Perorangan) : 3401041607520001 Tgl. Lahir : 16 Juli 1952
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : PREMBULAN RT.18/008
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang,
sehingga ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran,
PERHATIKAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :

[Link] :

Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat

Keterangan Waris
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat
Keterangan Waris
c. Hibah / Pemberian

Tanggal : ……………………. No. Akta PPAT:

Nama PPAT : ………………………………………….
[Link]

Tanggal : ……………………. No. Akta PPAT:

Nama PPAT : ………………………………………….
[Link] :
Risalah Lelang: Tahun ……………….

f. Putusan Pemberian Hak :

NUB: 54

Pewakafan :

Nadzir / Nadzir Sementara :

[Link]-lain, sebutkan :
Letter C No. 21 [Link]: 16 Klas Persil: T.V Luas: 190

2 Bukti Perpajakan
a. Patok D/Letter C, Girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan:
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan:
Tahun/Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan:
Tahun/Tanggal :
d. Lain-lain sebutkan : bukti Kantor yang menerbitkan:
dilampirkan Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan
Terlampir
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah
a. Pada tahun …………… dikuasai/dimiliki oleh :
b. Berikutnya pada tahun ………………………… oleh …………………………
Diperoleh dengan cara perolehan ………………………… dst (sampai dengan
pemohon)
c. Penggunaan tanah : Sawah Perkebunan
Ladang Dikelola Pengembang
Kebun Lapangan Umum
Kolam Ikan Penggembalaan Ternak
Perumahan Lain-lain: ………………….
Industri (sebutkan)
4
a. Jenisnya : Rumah Hunian Gudang
Kantor Bengkel
Toko Pagar
Rumah Ibadah Lain-lain: ……………
(sebutkan)
b. Tidak ada bangunan ☐
5 Status Tanahnya
a. Tanah dengan hak adat Hak milik adat Hak Gogol
Hak Sanggan Hak Yasan
Hak Anggaduh Hak Pekulen
Hak Norowito Hak Lain : ………………..
(sebutkan)
[Link] Negara HPL: Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota *)
Dikuasai Dikuasai secara
Departemen perorangan
Lain-lain sebutkan :
c. Tanah bagi Tanah Kuburan Tanah Pangonan
Kepentingan Umum Tanah Pasar Tanah Lapang
Tanah Kas Desa Lain-lain: ……………
NUB: 54

(sebutkan)
[Link]-lain, sebutkan :

6 Beban-beban atas tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada, uraikan)

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada, uraikan)
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada, uraikan)
B YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
Satgas Yuridis

UTOMO
III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KULON PROGO
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka
dengan ini disimpulkan bahwa :
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah UTOMO
adalah :
2 Statusnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik HGB
Hak Pakai
[Link] Tanah Adat Perorangan : HMA Gogol tetap
Pekulen Andarbeni
c. Tanah Negara Dikuasai BUMN
langsung oleh
negara
Instansi Pemda Tk. I, II
Pemerintah
Badan Otorita Desa/Kelurahan
Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu : ,

dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
3 Pembebanan atas tanah : Sedang Tidak diagunkan
diagunkan
4 Alat bukti yang diajukan Lengkap Tidak lengkap
Tidak ada
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG WAKIL KETUA BIDANG
NUB: 54

FISIK YURIDIS

(……….…………………..…)
(……….…………………..…) (……….…………………..…)
Anggota : 1. (……….…………………..…)

2. (……….…………………..…)

3. (……….…………………..…)

4. (……….…………………..…)
dst…
IV SANGGAHAN / KEBERATAN
[Link] singkat perkara/sengketa/sanggahan
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah
antara berkepentingan dengan (nama) ……………………………………….
Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggah
c. Nama Penyanggah: …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya : …………………………………………….
…………………………………………….

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

[Link] perkara/sengketa/sanggahan

V KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP
[Link] pemilik/yang :
berkepentingan
[Link] tanah : Tanah Milik/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis

status yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan data fisik dan data yuridis
tanggal , Nomor :
………. hak atas
tanah ini ditegaskan/diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan pemegang
haknya ………….. (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa
dengan Nomor Perkara …… tanggal ….
(K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan
NUB: 54

diterbitkan sertipikat sehingga dibuat

dalam daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas
data/Bidang tanah sudah terpetakan (K4)

KULON PROGO,

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN/KOTA
KULON PROGO

(NAMA)
NIP.

Catatan: coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

VI KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor … Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota KULON PROGO tanggal ………………………….
Nomor. ……………………………. Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan
PANDOWAN, Kecamatan KOKAP, Kabupaten/Kota KULON PROGO serta
memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka : 1. Berdasarkan data fisik dan data
yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data
fisik dan data yuridis tanggal …………..…. Nomor … (D.I. 202), Hak atas tanah
ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik
dengan pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1) 2.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor …
(D.I. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang
menempati/menguasai, nama ………………………………. dapat/tidak dapat
diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1) 3.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………..….
Nomor … (D.I. 202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data
Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya
ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak
yang berhak/mediasi. (K2) 4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.......
tanggal....... . 5. Pajak Penghasilan (PPh) : a. Lunas b. Terhutang sesuai
dengan Surat Pernyataan Nomor..... tanggal........

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang
telah dibuktikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka
keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di
NUB: 54

pada tanggal

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN/KOTA KULON PROGO

NAMA
NIP.

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
NUB: 54

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ........., tanggal.......... bulan ........ tahun ......... (..............) kami yang bertanda tangan di bawah
ini adalah Anggota Panitia Ajudikasi Percepatan :

1. Nama : ..................
NIP : ..................
Jabatan : ..................
2. Nama : ..................
NIP : ..................
Jabatan : ..................

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Sdr/i. UTOMO, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama UTOMO, atas bidang tanah seluas 190 terletak di PED II PEMBULAN,
RT/RW ........ Desa/Kel. PANDOWAN, Kecamatan KOKAP, Kabupaten/Kota KULON PROGO, Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Digarap/dikuasai/dimiliki oleh UTOMO berdasarkan ..............
b. Penggunaan Tanah (uraikan dan pedomani Rencana Umum Tata Ruang Wilayah setempat)
c. Keadaan Tanah (uraikan keadaan fisik tanah di lapangan misalnya Sawah, Ladang, Kuburan, Kebon,
Kolam Ikan, Perumahan, Industri, Dikelola Pengembang, Lapangan Umum, Penggebalaan, Ternak, dll).

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon (uraikan nama pemilik yang berbatasan dan tanda-tanda batas
misalnya berupa pagar tembok atau patok-patok).

3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan tanah.

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Tim Peneliti Tanah

1. Nama ........................... (........................)

NIP.

2. Nama ........................... (........................)

NIP.
NUB: 54

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN* TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : UTOMO
NIK : 3401041607520001
Agama : Islam
Usia : 66
Pekerjaan : Petani
Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memliki sebidang
tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : PED II PEMBULAN
Desa/Kelurahan : PANDOWAN
Kecamatan : KOKAP
Kabupaten/Kota : KULON PROGO
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas : 190

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SISHADI WIYONO
Timur : JALAN
Selatan : Drs. HARDI TRIYONO
Barat : SISHADI WIYONO

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ......... dengan bukti (apabila ada) ........... yang
sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu
Hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam
kawasan hutan.
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun ......... dengan bukti (apabila ada) ........... yang sampai
saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan
ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak
atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

DIBUAT DI :
PADA TANGGAL :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1.
(……………………………………………
……)

2.
(……………………………………………
……)
(UTOMO)

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan tanda V
NUB: 54

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UTOMO
NIK : 3401041607520001
Agama : Islam
Usia : 66
Pekerjaan : Petani
Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : KOKAP
Kabupaten/Kota : PANDOWAN
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas : 190

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SISHADI WIYONO
Timur : JALAN
Selatan : Drs. HARDI TRIYONO
Barat : SISHADI WIYONO

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ......... yang sampai saat
ini masih saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan
dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa,
bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan
hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat
yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya
bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan
oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :

NIK : NIK :
Agama : Agama :

Usia : Usia :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

:
NUB: 54

Dibuat di

pada tanggal :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( .......................................... )

Nama jelas Meterai Rp. 6.000

2. ( .......................................... )

Nama jelas (UTOMO )

Surat Pernyataan Penguasaan Fisik

NUB: 54

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UTOMO
NIK : 3401041607520001

Agama : Islam

Usia : 66

Pekerjaan : Petani

Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa :
1. Saya menguasai/memiliki sebidang tanah dalam Leter C No 21 Persil 16 Luas
190 m2 (sebagian/seluruh) tercatat atas nama .... ....................................
sebagaimana gambar (terlampir) sejak tahun ......... yang sampai saat ini
masih saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada
keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk
di/dalam kawasan hutan.

2. Bahwa ........................ telah meninggal dunia pada tanggal .... bulan....

tahun........., dan almarhum/almarhumah ..................... meninggalkan ahli
waris sebagai berikut.
a. Diisi seluruh ahli waris
b. Diisi seluruh ahli waris
c. Diisi seluruh ahli waris
d. Diisi seluruh ahli waris
e. ..
3. Bahwa diantara ahli waris almarhum/almarhumah telah sepakat atas
pembagian harta
4. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di
kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya
dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang
telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

NUB: 54

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dibuat di :
pada tanggal :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( .......................................... )
Nama jelas Meterai Rp. 6.000

2. ( .......................................... )
Nama jelas (UTOMO )

Catatan : yang menjadi saksi adalah seluruh ahli waris (yang ditempat)

KELENGKAPAN BERKAS
NUB: 54

No Kelengkapan Berkas Keterangan Checklist

1. Surat Permohonan √

2. Surat Keterangan Model A

3. Kutipan Letter C No. 21 Tanggal 4/13/2016 √

4. FC. Letter C √
Surat Pernyataan (Batas,
5. belum sertipikat, tidak
sengketa
Surat Pernyataan
6. √
Penguasaan Fisik
7. Surat Keterangan Waris √
Surat Pernyataan
8.
Pembagian Waris
Surat Pernyataan Kerelaan
9.
Tidak Menerima Waris
Surat Keterangan
10. √
Kepemilikan Tanah
11. Surat/Akta Kematian √

12. FC. KTP dan KK No. KTP: 3401041607520001

13. SPPT dan STTS PBB SPPT. [Link].027-0137.0

14. Validasi SSPD dan BPHTB √

15. DI 201 √
Formulir Isian Inventarisasi
16. √
dan Identifikasi PTSL

SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

NUB: 54

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UTOMO
NIK : 3401041607520001
Agama : Islam
Usia : 66
Pekerjaan : Petani
Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang

tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah/Surat Keputusan Penegasan/Pengakuan Konversi Hak Atas Tanah
Tanggal: ............................ Nomor: ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW : PREMBULAN RT.18/008
Desa/Kelurahan : KOKAP
Kecamatan : PANDOWAN
Kabupaten/Kota : KULON PROGO
Penggunaan Tanah : Pertanian
Luas : 190

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SISHADI WIYONO
Timur : JALAN
Selatan : Drs. HARDI TRIYONO
Barat : SISHADI WIYONO

Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-
jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan
akan saya lunasi.

Dibuat di :
pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 6.000

UTOMO

Nomor :
Sifat : Penting
NUB: 54

Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Penyelesaian Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
(PTSL) Tahun 2018

Kepada Yth,
UTOMO
di –
KULON PROGO

Sehubungan pelaksanaan pendaftaran bidang tanah sistematik lengkap di lokasi

Kelurahan PANDOWAN pada tahun 2018, dan setelah dilakukan pengukuran,
pengumpulan dan penelitian data yuridis dalam rangka proses penerbitan sertipikat
disimpulkan bahwa terhadap bidang tanah Saudara belum dapat diterbitkan sertipikat,
adapun bidang yang dimaksud:
Luas : 190
Letak Tanah : PED II PEMBULAN
Nama Pemilik : UTOMO
Alamat : PREMBULAN RT.18/008
karena:
1. Bidang tanah yang saudara kuasai/miliki data fisik dan yuridis tidak dapat
dibukukan dan diterbitkan sertipikat hak atas tanah karena subjek/atau objek
haknya belum memenuhi persyaratan tertentu yang ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala BPN tahun 6/2018 tentang Pendaftaran
tanah sistematik Lengkap yaitu:
a. Dokumen tidak lengkap

2. Dalam rangka untuk menindaklanjuti penerbitan Buku Tanah dan Sertipikat untuk
bidang tanah yang belum memenuhi persyaratan tertentu yang ditetapkan dalam
peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala BPN tahun 6/2018 tentang
Pendaftaran tanah sistematik Lengkap seperti pada angka 1 di atas maka :
a. Dapat diterbitkan buku tanah dan sertipikat apabila semua persyaratan sudah
dapat dipenuhi sebagaimana ketentuan yang berlaku.
b. Proses penerbitan Buku Tanah dan sertipikat tetap mengacu pada ketentuan
yang berlaku dengan tetap membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(PNBP, BPHTB, dan PPh).

Demikian pemberitahuan ini untuk menjadi maklum.

NUB: 54

Ketua Panitia Ajudikasi

Kantor Pertanahan Kabupaten KULON PROGO

( )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UTOMO
NIK : 3401041607520001
NUB: 54

Agama : Islam
Usia : 66
Pekerjaan : Petani
Alamat : PREMBULAN RT.18/008

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan : PANDOWAN
Kecamatan : KOKAP
Kabupaten/Kota : KULON PROGO
Penggunaan Tanah : Pertanian
Nomor Persil* : 16
Luas : 190

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : SISHADI WIYONO

Timur : JALAN
Selatan : Drs. HARDI TRIYONO
Barat : SISHADI WIYONO

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun .................... yang saya peroleh dari ……………… melalui
jual beli / waris / hibah / wasiat / ..………… yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:

1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi
/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD/Kasultanan/Kadipaten;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang
dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya
yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP ............... (bila sudah ada NJOP);
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli / waris / hibah / wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang
dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya
punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Bahwa apabila terdapat perbedaan luas antara hasil pengukuran dengan pernyataan tersebut diatas maka
yang digunakan adalah luas hasil pengukuran**;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini,
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan
Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :

NIK : NIK :

Agama : Agama :

Usia : Usia :
NUB: 54

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Dibuat di :

pada tanggal :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( ..........................................) Materai Rp.6.000,-

Nama jelas

2. ( ..........................................) ( UTOMO )

Nama jelas Nama jelas

*berdasarkan peta desa

**apabila luas hasil pengukuran lebih besar (toleransi luas) dari luas yang dinyatakan, harus dilengkapi dengan
surat pernyataan yang disetujui oleh para pihak yang berbatasan.