TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)SELEKSI
BADAN AD HOC PILKADA 2024
NO. PENDAFTARAN:
Tingkatan Badan Ad Hoc :
Wilayah Kerja :
Nama Peserta :
NIK :
Tanggal Penyerahan Dokumen :
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS; [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; [ ]
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau
ijazah terakhir; [ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas meterai [ ]Rp.
10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;tidak
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
5. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya
diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
7. Daftar Riwayat Hidup [ ]
8. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc
tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang
saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang Menerima Dokumen Yang menyerahkan dokumen,
PPS Desa Desa Pangkalan Lunang Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024
(.............................................) (.............................................)