TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PILKADA 2024
NO. PENDAFTARAN: 24-1301022007243
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Koto Viii Pelangai
Nama Peserta : Roni Andika
NIK/Nomor Paspor : 1301092709950001
Muara Kandis, 27 September
Tempat/Tanggal Lahir :
1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 04 May 2024 19:48 WIB
Pendaftaran
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Pesisir
Selatan Desa Koto Viii Pelangai Pilkada 2024.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
KABUPATEN Pesisir Selatan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024
NO. PENDAFTARAN: 24-1301022007243
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Koto Viii Pelangai
Nama Peserta : Roni Andika
NIK/Nomor Paspor : 1301092709950001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 04 May 2024 19:48 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
KPU Kabupaten Pesisir Selatan Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024
(.............................................) (.............................................)