1
Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos
Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..
Lembar ke :
……………. Kode No.
: …………… Nomor
: ……………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi ................................................
perintah ..
2. Nama Pegawai yang .................................................
...
diperintah
...................................................
3. a. Pangkat dan Golongan .................................................
b. Jabata
n ...................................................
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan .................................................
..
4. Maksud Perjalanan Dinas
.................................................
5. Alat angkut yang ..
dipergunakan
..................................................
6. a. Tempat berangkat .................................................
b. Tempat tujuan
.................................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas .................................................
b. Tanggal berangkat ................................................
c. Tanggal harus kembali ...............................................
8. Pengikut
9. Pembebanan ...............................................
..............................................
Anggaran
[Link]
b. Mata Anggaran
[Link] lain-lain
Dikeluarkan di :
Purwokerto pada tanggal
:
KEPALA SKPD................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangka
t NIP.
2
SPPD No. : ..............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................
Berangkat dari
:...........................
Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA SKPD...........
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangka
t NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.