I. Berangkat dari : ……….

(Tempat Kedudukan)
Ke : ………..
Pada tanggal : ………..
Kepala

(………………………)
NIP
Lembar ke : ……………………. II. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Kode No. : ........................... Pada tanggal : ………… Ke : ………..
Nomor : ${nomor_naskah} Kepala : ………… Pada tanggal : ………..
Kepala
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
(……………..………) (………………………)
1 Pejabat Pembuat Komitmen
NIP NIP
2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan III. Tiba di : ………… Berangkat dari : …………
Perjalanan Dinas Pada tanggal : ………… Ke : ………..
Kepala : ………… Pada tanggal : ………..
3 a. Pangkat dan Golongan a. Kepala
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. (……………..………) (………………………)
4 Maksud Perjalanan Dinas NIP NIP
IV. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
5 Alat Angkut yang Digunakan
Pada tanggal : ………… Ke : ………..
6 a. Tempat Berangkat a. Kepala : ………… Pada tanggal : ………..
b. Tempat Tujuan b. Kepala
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b. (……………..………) (………………………)
NIP NIP
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. V. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Tempat Baru *) Pada tanggal : ………… Ke : ………..
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan Kepala : ………… Pada tanggal : ………..
Kepala
1.
2. (……………..………) (………………………)
3. NIP NIP
4. VI. Tiba di : ………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : ………… tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
5. Kepala : ………… mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9 Pembebanan Anggaran sesingkat-singkatnya.
a. Instansi a. (……………..………)
b. Akun b. NIP
VII. Catatan Lain-Lain
10 Keterangan lain - lain VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
*coret yang tidak perlu Dikeluarkan di……….. ${jabatan_pengirim}
Tanggal…….. ${ttd_pengirim}
${jabatan_pengirim} (${nama pengirim})
${ttd_pengirim} NIP.
(${nama_pengirim})
NIP.