Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II
Kantor Cabang MUARA BUNGO
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan FKTP : 050410031124Y000009
Kabupaten / Kota : KUAMANG KUNING I(05041003)
: KAB. BUNGO(0081)
*050410031124Y000009*
Kepada Yth. TS : PENYAKIT DALAM
Dokter Di : RS JABAL RAHMAH MEDIKA
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama
: SITI RUNI Umur : 82 Tahun : 01-Jan-1942
No. Kartu
: 0001790944503
Status 1 Utama/ P (L / P)
BPJS Tanggunan
: Unspecified diabetes mellitus
(E14) :
Diagnosa
Catatan
:
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima
Salam sejawat,
kasih
06 November
2024
Tgl. Rencana Berkunjung :06-Nov-2024
Jadwal Praktek : Rabu : 00:00 - 00:00, 14:30 - 16:00
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dr. Hj. Eriza Anwar, Sp. KKLP
dengan : 03-Feb-
2025
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama
: SITI RUNI
Diagnos
: .....................................................................................................................................
a Terapi
: .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat
.......................................................................... inap Konsultasi
.........
selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :
................................
................................tgl........................................
Lain-lain :
...................................................................
Dokter RS,
(...............................................
......)