PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
ARI KRISTINA, S.H., [Link].
DAERAH KERJA KABUPATEN SRAGEN
SK. MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Nomor: 218/KEP-400.20.3/V/2018 Tanggal 28 Mei 2018
Jl. Raya Solo-Sragen KM. 8 Kel. Purwosuman, Kec. Sidoharjo, Kab. Sragen.
Nomor Telp: 0811 2955 291

AKTA PEMBERIAN HAK TANGGUNGAN

Nomor :009/2018
Lembar Pertama

Pada hari ini, Senin, tanggal 20 (dua puluh), bulan Agustus,

tahun 2018 (duaribu delapan belas).----------------------------- hadir
dihadapan saya ARI KRISTINA, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan yang berdasarkan surat Keputusan Menteri
Agraria dan Tata Ruang/ Kepala BadanPertanahan Nasional
tanggal 28-05-2018 nomor: 218/KEP-400.20.3/V/2018 diangkat
sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah
Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan
daerah kerja Kabupaten Sragen dan berkantor di Jalan Raya
Solo-Sragen KM. 8 Kelurahan Purwosuman, Kecamatan
Sidoharjo, Kabupaten Sragen (57281), dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian
akhir akta ini:--------------------------
I. YULIA SHINTA DEWI, lahir di Surakarta pada tanggal dua
puluh lima Mei seribu sembilan ratus delapan puluh (25-05-
1980), Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Jl. Taruma Negara 2 No. 10, Rukun

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 1 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 Tetangga 003 Rukun Warga 009, Kelurahan Banyuanyar,
KecamatanBanjarsari, Kota Surakarta. Pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 3372056505800006. -----------------
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas
selaku kuasa dari : ---------------------------------------------------
ADI PURNIYAWAN, lahir di Sragen pada tanggal enam
belas Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh (16-02-
1990),
Wiraswasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Tegalombo, Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 001,
Kelurahan Tegalombo, Kecamatan Kalijambe, Kabupaten
Sragen. Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3314011602900003. Untuk melakukan perbuatan dalam
akta ini tidak perlu mendapat persetujuan karena belum
menikah. Dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama
serta sah mewakili kepentingan dari Pemberi Kuasa
tersebut diatas berdasarkan Surat Kuasa Membebankan
Hak Tanggungan yang dibuat dihadapan SRI PURWATI
SARDOKO, SH, NOTARIS di Karanganyar Nomor :
011/2018, tertanggal dua Agustus dua ribu delapan
belas (02-08-2018). Pemegang hak atas tanah yang akan
dibebani Hak Tanggungan, selanjutnya disebut Pemegang
Hak ; selaku Pemberi Hak Tanggungan, untuk selanjutnya
disebut Pihak Pertama.
-----------------------------------------------------
II. YULIA SHINTA DEWI, lahir di Surakarta pada tanggal dua
puluh lima Mei seribu sembilan ratus delapan puluh (25-05-
1980), Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal diJl. Taruma Negara 2 No.10, Rukun
Tetangga 003 Rukun Warga 009, KelurahanBanyuanyar,
Kecamatan Banjarsari, Kota Surakarta. Pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 3372056505800006.---------------
- Untuk keperluan ini sengaja berada di Sragen.-----------
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 2 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 jabatannya tersebut selaku Manajer SWAMITRA Koperasi
Serba Usaha KERJA AMAN SANTOSA II mewakili
“SWAMITRA Koperasi Serba Usaha KERJA AMAN
SANTOSA II”, berdasarkan Surat Kuasa Nomor :-
20/[Link]/IV/2016 tanggal 20 April 2016 dan
karenanya bertindak untuk dan atas nama “SWAMITRA
KSU KERJA AMAN SANTOSA II”.----------------------------
Selaku Penerima Hak Tanggungan, yang setelah Hak
Tanggungan yang bersangkutan didaftar pada Kantor
Pertanahan setempat akan bertindak sebagai Pemegang
Hak Tanggungan, untuk selanjutnya disebut Pihak
Kedua. Para penghadap dikenal oeh saya.-----------------
Para Pihak menerangkan : -----------------------------------
 Bahwa oleh Pihak Kedua dan SUPARDI, lahir di Sragen
pada tanggal satu Januari seribu sembilan ratus enam
puluh tiga (01-01-1963), Petani/Pekebun, Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Tegalombo,
Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 001, Kelurahan
Karangjati, Kecamatan Kalijambe, Kabupaten Sragen.
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3314010101630029. Selaku Debitor, telah dibuat dan
ditandatangani perjanjian utang-piutang yang
dibuktikan dengan Akta di bawah tangan yang
bermeterai cukup, dibuat di Karanganyar tanggal 26-
06-2018 nomor 536/SWA-KAS2/PP/VI/2018 yang
aslinya diperlihatkan kepada saya;-------------
 Bahwa untuk menjamin pelunasan utang Debitor
sejumlah Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
sejumlah uang yang dapat ditentukan di kemudian
hari berdasarkan perjanjian utang piutang tersebut di
atas dan penambahan, perubahan, perpanjangan
serta pembaruannya (selanjutnya disebut perjanjian
utang piutang) sampai sejumah Nilai Tanggungan
Peringkat Pertama sebesar Rp. 150.000.000,00

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 3 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 (seratus lima puluh juta rupiah) Oleh Pihak
Pertama diberikan dengan akta ini kepada dan
untuk----------
kepentingan Pihak Kedua, yang dengan ini
menyatakan menerima, Hak Tanggungan yang diatur
dalam Undang-Undang Hak Tanggungan dan
peraturan-peraturan pelaksanaannya atas obyek
berupa 1 (satu) hak atas tanah yang diuraikan
dibawah ini : ------------------------------------------------
 Hak Milik Nomor : 02752 atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal
121-11-2014 Nomor : 02235/2014 seluas 3.429 m²
(tiga ribu empat ratus dua puluh sembilan meter
persegi ) Dengan Nomor Identifikasi Bidang (NIB) :
11201610.01345. Terletak di : ---------------------------
- Propinsi : Jawa Tengah; ---------------------------
- Kabupaten : Sragen; -----------------------------------
- Kecamatan : Kalijambe; -------------------------------
- Desa : Karangjati;-------------------------------
Dengan batas-batas : --------------------------------------
- Utara : Wahyudi ;--------------------------------
- Timur : Saluran-Jalan; --------------------------
- Selatan : Sri Suratmi; -----------------------------
- Barat : Barjo-Nardi; -----------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di
atas diserahkan kepada saya, PPAT, untuk keperluan
pendaftaran Hak Tanggungan yang ------------------------
diberikan dengan akta ini : -------------------------------
Pemberian Hak Tanggungan tersebut di atas meliputi
juga : ------------------------------------------------------------
Segala sesuatu yang tumbuh, tertanam dan berdiri
diatas tanah tersebut yang karena jenis dan sifatnya
menurut undang-undang dianggap sebagai benda
tetap. Untuk selanjutnya hak atas tanah dan benda-

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 4 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 benda lain tersebut di atas disebut sebagai Obyek
Hak Tanggungan yang oleh Pihak Pertama
---------------------
dinyatakan sebagai miliknya. Para pihak dalam
kedudukannya sebagaimana tersebut di atas
menerangkan, bahwa pemberian Hak Tanggungan
tersebut disetujui dan diperjanjikan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
------------------------------------------------------------- Pasal 1
------------------------- Pihak Pertama menjamin bahwa
semua Obyek Hak Tanggungantersebut di atas, betul
milik Pihak Pertama, tidak tersangkut dalam suatu
sengketa, bebas dari sitaan dan bebas pula dari
beban-beban apapun yang tidak
tercatat.---------------------------------------------------------------
-- Pasal 2 ------------------------Hak Tanggungan tersebut
di atas diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima
oleh Pihak Kedua dengan jani-janji yang disepakati
oleh kedua belah pihak sebagaimana diuraikan di
bawah ini :-----------
 Dalam hal obyek Hak Tanggungan kemudian dipecah
sehingga Hak Tanggungan membebani beberapa hak
atas tanah. Debitor dapat melakukan pelunasan
utang yang dijamin denganHak Tanggungan dengan
cara angsuran yangbesarnya sama dengan nilai
masing-masing hak atas tanah tersebut, yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian
Hak Tanggunganitu hanya membebani sisa Obyek
Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang
belum dilunasi. Nilai masing-masing hak atas tanah
tersebut akan ditentukan berdasarkan kesepakatan
antara Pihak Pertama dengan pihak kedua ;
---------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 5 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
  Pihak Pertama tidak akan menyewakan kepada pihak
lain Obyek Hak Tanggungan tanpapersetujuan tertulis
terlebih dahulu dariPihak Kedua, termasuk
menentukan atau mengubah-------
jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di
muka jika disetujui disewakan atau
sudahdisewakan;--------------------------------------------------
 Pihak Pertama tidak akan mengubah atau merombak
semua bentuk atau tata susunan Obyek Hak
Tanggungan, termasuk mengubah sifat dan tujuan
kegunaannya baik seluruhnya maupun sebagian,
tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Kedua;------------------------------------------
 Dalam hal Debitor sungguh-sungguh cidera janji,
Pihak Kedua oleh Pihak Pertama dengan akta ini
diberi dan menyatakan menerima kewenangan, dan
untuk itu kuasa, untuk mengelola Obyek Hak
Tanggungan berdasarkan Penetapan Ketua
Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya meliputi
letak Obyek Hak Tanggungan yang bersangkutan;---
 Jika Debitor tidak memenuhi kewajiban untuk
melunasi utangnya, berdasarkan perjanjian utang
piutang tersebut di atas, oleh Pihak Pertama, Pihak
Kedua selaku Pemegang Hak Tanggungan Peringkat
Pertama dengan akta ini diberi dan
menyatakanmenerima kewenangan, dan untuk itu
kuasa, untuk tanpa persetujuan terlebih dahulu dari
Pihak Pertama: ----------------------------------------------------
a. menjual atau suruh menjual di hadapan umum
secara lelang Obyek Hak Tanggungan
baikseluruhnya maupun sebagian-
sebagian;-----------
b. mengatur dan menetapkan waktu, tempat, cara
dan syarat–syarat penjualan; -------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 6 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 c. menerima uang penjualan, menandatangani dan
menyerahkan kwitansi;--------------------------------
d. menyerahkan apa yang dijual itu kepada pembeli
yang bersangkutan;------------------------------------
e. mengambil dari uang hasil penjualan itu
seluruhnya atau sebagian untuk melunasi utang
Debitor tersebut di atas; dan--------------------------
f. melakukan hal-hal lain yang menurut undang-
undang danperaturan hukum yang berlaku
diharuskan ataumenurut pendapat Pihak Kedua
perlu dilakukan dalam rangka melaksanakan kuasa
tersebut; -----------------------------------------
 Pihak Kedua sebagai pemegang Hak Tanggungan
Pertama atas Obyek Hak Tanggungan tidak akan
membersihkan Hak Tanggungan tersebut kecuali
dengan persetujuan dari Pemegang Hak Tanggungan
Kedua dan seterusnya, walaupun sudah
dieksekusiuntuk pelunasan piutang Pemegang Hak
Tanggungan Pertama; -------------------------------------
 Tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pihak
Kedua, Pihak Pertama tidak akan melepaskan haknya
atas Obyek HakTanggungan atau mengalihkannya
secara apapun untuk kepentingan Pihak Ketiga; --------
 Dalam hal Obyek Hak Tanggungan dilepaskan haknya
oleh Pihak Pertama atau dicabut haknya untuk
kepentingan umum, sehingga hak Pihak Pertama atas
Obyek Hak Tanggungan berakhir,Pihak Kedua dengan
akta ini oleh Pihak Pertama diberi dan menyatakan
menerima kewenangan, danuntuk itu kuasa, untuk
menuntut atau menagihdan menerima uang ganti
rugi dan/atau segala sesuatu yang karena itu dapat
ditagih dari Pemerintah dan/atau Pihak Ketiga
lainnya, untuk itu menandatangani dan menyerahkan
tanda penerimaan uang dan melakukan tindakan-

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 7 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 tindakan yang perlu dan berguna serta dipandang
baik oleh---
Pihak Kedua serta selanjutnya mengambil seluruh
atau sebagian uang ganti rugi dan lain-lainnya
tersebut guna pelunasan piutangnya;------------------
 Pihak Pertama akan mengasuransikan Obyek Hak
Tanggungan terhadap bahaya-bahaya kebakaran dan
malapetaka lain yang dianggap perlu oleh Pihak
Kedua dengan syarat-syarat untuk suatu jumlah
pertanggungan yang dipandang cukup oleh Pihak
Keduapada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua, dengan ketentuan surat polis asuransi
yang bersangkutan akan disimpan oleh pihak Kedua
dan Pihak Pertama akan membayar premi pada waktu
dan sebagaimana mestinya; Dalam hal terjadi
kerugian karena kebakaran atau malapetaka lain atas
Obyek Hak Tanggungan Pihak Kedua dengan akta ini
diberi dan menyatakan menerima kewenangan, dan
untuk itu kuasa, untuk menerima seluruh atau
sebagian uang ganti kerugian asuransi yang
bersangkutan sebagai pelunasan utang Debitor;
------------------------------------------------------
 Pihak Kedua dengan akta ini diberi dan menyatakan
menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk,
atas biaya Pihak Pertama, melakukan tindakan yang
diperlukan untuk menjaga dan mempertahankan
sertamenyelamatkan Obyek Hak Tanggungan,jika hal
itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau
untukmencegah menjadi hapusnya ataudibatalkannya
hak atas Obyek Hak Tanggungan karena tidak
dipenuhinya atau dilanggarnyaketentuan Undang-
undang serta jika diperlukan mengurus perpanjangan
jangka waktu dan pembaruan hak atas tanah yang
menjadi Obyek Hak Tanggungan;---------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 8 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
  Jika Pihak Kedua mempergunakan kekuasaanya untuk
menjualObyek Hak Tanggungan, Pihak Pertama akan
memberikankesempatan kepada yang
berkepentingan untuk melihat Obyek Hak
Tanggungan yang bersangkutan pada waktu yang
ditentukan oleh Pihak Kedua dan segera
mengosongkan atau suruh mengosongkan dan
menyerahkan Obyek Hak Tanggungan tersebut
kepada Pihak Kedua atau pihak yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua agar selanjutnya dapat menggunakan
dalam arti kata yang seluas-luasnya;-------------------
 Sertipikat tanda bukti hak atas tanah yang menjadi
Obyek Hak Tanggungan akan diserahkan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua untuk disimpan dan
dipergunakanoleh Pihak Kedua dalam melaksanakan
hak-haknya sebagai pemegang Hak Tanggungan dan
untuk itu Pihak Pertama dengan akta ini memberikan
kuasakepada Pihak Kedua untuk menerima sertipikat
tersebut dariKantor Pertanahan setelah Hak
Tanggungan ini didaftar;----
---------------------------- Pasal 3 ---------------------------Untuk
melaksanakan janji-janji dan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diuraikan pasal 2, Pihak Pertama
dengan akta ini memberi kuasa kepadaPihak Kedua,
yang menyatakan menerimanya untuk menghadap di
hadapan pejabat-pejabat padainstansi yang
berwenang, memberikan
keterangan,menandatangani formulir/surat,
menerima segala surat berharga dan lain surat serta
membayar semua biaya dan menerima hak segala
uang pembayaran serta melakukan segala tindakan
yangperlu dan berguna untuk melaksanakan janji-janji
dan ketentuan-ketentuan tersebut.----------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 9 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 ---------------------------- Pasal 4 ---------------------------Para
pihak dalam hal-hal mengenai Hak Tanggungan
tersebut di atas dengan segala akibatnya memilih
domisili pada Kantor Pengadilan Negeri Sragen di
Sragen, Jawa Tengah;
----------------------------------------------------------------- Pasal 5
---------------------------Biaya pembuatan akta ini, uang
saksi dan segala biaya mengenaipembebanan Hak
Tanggungan tersebut di atas dibayar oleh Pihak
Pertama.---------- Demikianlah akta ini dibuat
dihadapan para pihak dan :
----------------------------------------------------------
1. VRISTA AYU SAPUTRI,lahir di sragen pada
tanggal dua puluh enam Juni seribu sembilan ratus
sembilan puluh delapan (26-06-1998), Staff PPAT,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Jengglong, Rukun Tetangga 034, Rukun Warga
000, Kelurahan Krebet, Kecamatan Masaran,
Kabupaten Sragen. Pemegang Kartu Tanda
PendudukNomor:
3314036606980010.---------------------
2. PRESTI RISPRATIWI, lahir di Sragen pada tanggal
lima belas Februari seribu sembilan ratus sembilan
puluh sembilan (15-02-1999), Staff PPAT, Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Karang
Bendo, Rukun Tetangga 017, Rukun Warga 004,
Desa Krikilan, Kecamatan Masaran, Kabupaten
Sragen. Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
3314035502990002.---------------------------------------
Keduanya pegawai Kantor saya, PPAT dan
bertempat tinggal di Sragen,sebagai saksi-saksi,
dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 10 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen
 yangdikemukakan oleh Pihak Pertama dan
Pihak-------
Kedua terdebut di atas, akta ini ditandatangani/cap
ibu jari oleh Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan
saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1
(satu) rangkap lembar pertama disimpan di kantor
saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sragen untuk keperluan pendaftaran
Hak Tanggungan yang diberikan dalam akta
ini.-----

Pihak Pertama Pihak Kedua

YULIA SHINTA DEWI, YULIA SHINTA DEWI,

qq. ADI PURNIYAWAN qq. Kerja Aman Santosa II
berkedudukandi
Karanganyar

Saksi Saksi

VRISTA AYU SAPUTRI PRESTI RISPRATIWI

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Kabupaten Sragen

ARI KRISTINA SH., [Link]

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 11 dari 11 halaman

ARI KRISTINA, SH, MKn.
Daerah Kerja Kabupaten Sragen