Nomor : 30- 0119257
POLRI DAERAH BANTEN
RESORT SERANG
SEKTOR PAMARAYAN
Pamarayan-Harendong km 2 Kode Pos 42176
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
SKCK/YANMIN/8112/XII/YAN.2.3/2024
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : NUR ASYIYAH
Name
Jenis Kelamin : Perempuan
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Sragen, 06 Februari 2003
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : Kp Gandu RT 015 RW 003 DS. Blokang Kec. Bandung Kab. Serang
Current address
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3604344602030001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari :-
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Authoritirs
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari : 06 Februari 2003
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 04 November 2024
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 04 November 2024
Valid from
Sampai dengan : 04 April 2025
To
Dikeluarkan di : Pamarayan
Issued in
Pada tanggal : 04 November 2024
Apabila dikemudian hari On
ybs terlibat kejahatan
pelanggaran SKCK ini KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PAMARAYAN
dinyatakan tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime /
violation SKCK is
declared invalid
PRIYANTO. S.H.
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 80110805