Scribd
Unggah
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Gilang Akbar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Gilang Akbar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin :
TTL/Umur :
Alamat :
No HP :
NIK :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang tua/*suami/*istri/
*anak/ *wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL/Umur :
Alamat :
No HP :
NIK :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan,
untuk mencegah terjadinya masalah hokum dikemudian hari. Demikian saya
maklum, surat persutujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Singkawang, ,20
Petugas Terapis Gigi, Yang membuat pernyataan,

Gilang Nur Akbar, [Link] ……………………………

Saksi,`

…………………………

Anda mungkin juga menyukai