Scribd
Unggah
13 tayangan3 halaman

Formulir Epidemiologi Rabies NTT

rabies

Diunggah oleh

ledianaabdon
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
13 tayangan3 halaman

Formulir Epidemiologi Rabies NTT

rabies

Diunggah oleh

ledianaabdon
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI RABIES (PE RABIES)

Provinsi : NTT Kecamatan :

Kab/Kota : TTU/Kefamenanu Desa :

Puskesmas :

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT


1. Kapan Pertama Kali timbul gejala (Mulai Sakit/onset) : Tanggal…………………………………
2. Gejala yang timbul :
a. Berkeringat Banyak
b. Sulit Menelan
c. Peka pada sinar/cahaya
d. Peka terhadap Suara (Hydrophobia)
e. Air liur berlebihan
f. Takut pada Air
g. Air mata berlebhan
h. Kejang-kejang
i. Nyeri tekan sekitar luka
3. Apakah pernah digigit Hewan Penular Rabies ?
 Ya ( Kapan……………………………..)
 Tidak
4. Hewan apa yang menggigit ? ( Anjing / Kucing / Kera )
5. Lokasi Gigitan
 Wajah
 Telinga
 Leher
 Tangan
 Kaki
 …………
6. Bagaimana tipe Luka gigitan ?
 Syatan
 Cakaran
 Parut
 ……………………….
7. Riwayat Menggigit :
 Tiba-tiba
 Memegang
 Mengganggu
 Galak
8. Setelah menggigit apakah hewan tersebut dibunuh ?
 Ya.
 Tidak…..( Apa Tindakannya :……………………………………………………………………)
9. Nama Pemilik Hewan :
Alamat :
10. Riwayat Vaksinasi hewan penular rabies :
 Ya (Kapan terakhir divaksinasai :………………………………………………………….)
 Tidak divaksinasi

III. RIWAYAT PENGOBATAN


1. Bagaimana merawat luka saat pertama kali terkena gigitan :

2. Dimana mendapt pengobatan pertama kali :

3. Obat yang sudah diberikan :

4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR)


 Ya
Kapan :
Berapa Kali :
 Tidak
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis :
 Sembuh
 Meninggal
 Tidak Tahu

IV. RIWAYAT KONTAK


1. Apakah dirumah /sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama?
 Ya
Bila Ya, Sebutkan Nama :
Kapan digigit hewan tsb :
 Tidak
2. Apakah hanya 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian ?
 Ya
 Tidak

3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit ?....................................


4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang mati / menggigit ?
 Ya
 Tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak Hewan tersangka
Hasil Laboratorium :
 Positif
 Negatif
2. Sediaan Lain :
Hasil Laboratorium :
 Positif
 Negatif

………………….,………………2023

Petugas PE

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai