I.
IBerangkat dari :
.(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
√
(………………...……................)
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
√ √
(………………...………………….) (………………...………………………)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(………………………………………) (……………………………………………….)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
(………………………………..…….) (……………………………………………….)
NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
(Mulyadi, ST.)
NIP. 19790303 201001 1 021
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
SPPD PENDAMPINGAN INDIVIDU
Catatan:
1. Pada tanda centang (√) kolom kanan atas dan kiri bawah ditandatangani dan distempel basah oleh
Pimpinan Instansi PP;
2. Pada tanda centang (√) baris kedua ditandatangani dan distempel basah oleh Kepala Sekolah CGP;
3. Lembar SPPD 1 lembar untuk 1 sekolah CGP.