Nomor : 31 - 0069104
POLRI DAERAH BANTEN
RESORT SERANG
SEKTOR KRAGILAN
Jl. Raya Serang - Jkt KM.12, Sentul, Kec. Kragilan 42184
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
SKCK/YANMIN/8112/XII/YAN.2.3/2024
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : TOMY APRI ANSYAH
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : PALEMBANG 09 MARET 1988
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : PERUM CIUJUNG DAMAI BLOK C RT 008 RW 007 KENDAYAKAN
Current address KRAGILAN KAB SERANG BANTEN
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3604110903880002
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari :-
Fingerprints Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue here of by virtue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah
Information from local Authoritirs
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari : 09 MARET 1988
during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 04 NOVEMBER 2024
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 04 NOVEMBER 2024
Valid from
Sampai dengan : 04 APRIL 2025
To
Dikeluarkan di : SERANG
Issued in
Pada tanggal : 04 NOVEMBER 2024
Apabila dikemudian hari On
ybs terlibat kejahatan
pelanggaran SKCK ini KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KRAGILAN
dinyatakan tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime /
violation SKCK is
declared invalid
HASAN KHAN
KOMISARIS POLISI NRP 65060103