FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND
KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA
PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)
Nama Perusahaan/ : CV. Appada Buana
Badan Hukum :
Alamat Lengkap : Jl Gagak, Kel Sungguminasa, Kec. Spmba Opu Kab. Gowa
No Telp/Fax : 081355966976
Pejabat yang berurusan : (Nama) Aslan (No. Telp/HP) 08114676456
JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON
Jenis Bond : BB / PB / APB / MB / Jaminan Pelaksanaan (Coret yang tidak perlu)
: Bond JP / Konsorsium / Kontra Bank Garansi …………………………………………….(Coret yang tidak perlu)
Bank Penerbit Bank Garansi : Bank Sulselbar
Nilai Bond (Penal Sum) : Rp. ( %xNilai Kontrak)
Jangka Waktu Bond :
JAMINAN DITUJUKAN UNTUK
Pemilik Proyek (Obligee) : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab Takalar
Alamat Obligee : Jln Khaeruddin Daeng Ngampa No 3 Kalabbirang Kec Pattallassang
Nama Proyek/Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Kelas UPT SD Negeri211 INP Campagaya
Kelompok Pekerjaan : Konstruksi/Instalasi/Supply/Konsultan…………………………………..…………………..(Coret yang tidak perlu)
Nilai Kontrak/Proyek : Rp. 268.924.000,00
Lokasi Proyek : UPT SD Negeri211 INP Campagaya
Sumber Dana Proyek : APBN/APBD/LOAN/ DAU SG (Coret yang tidak perlu)
Dokumen Pendukung : Undangan Tender/ Gunning/ SPK/ SPPBJ/ Purchase Order/ Letter of Intent/ Kontak/ Addendum
Kontrak/ BAST I/ PHO/ ……………………………………………………………………………….(Coret yang tidak perlu)
Contact Person Obligee : (Nama) Muhammad Waris Jaya, SKM.,[Link] (No. Telp/HP) 082221317570
PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan untuk bertindak mewakili Perusahaan/Badan Hukum yang
dalam pernyataan ini disebut PRINCIPAL, hal tersebut sesuai dengan jabatan ataupun kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki
kewenangan untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Jaminan dalam bentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi
kepada PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana
tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen
yang semestinya maka kami membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum. Penerbitan Surat Jaminan (selanjutnya disebut Bond) yang
kami mohon ini adalah untuk memberikan jaminan terhadap kewajiban kami berdasarkan suatu Perjanjian/Kontrak antara PRINCIPAL
dengan pihak lainnya yang disebut OBLIGEE.
Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada Arbitrase/
Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY. Apabila terjadi klaim atas
Bond ini dan SURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh SURETY kepada
OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
bertanggungjawab sepenuhnya untuk mengganti kerugian SURETY (recovery) sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY. Jika PRINCIPAL
belum membayar lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan
hak kepada SURETY untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari recovery.
Hal ini telah sesuai dengan Pasal 1840 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia terkait dengan dimilikinya hak subrogasi oleh
SURETY kepada PRINCIPAL.
Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangan dan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.
Makassar,
PRINCIPAL /PEMOHON
Nama : Aslan
Jabatan: Direktur