DATA TENDER

DATA DIREKTUR
NAMA : ESTER TAIME
JABATAN : Direktur
ALAMAT : Kab. Jayapura, Papua
NPWP PRIBADI : [Link]-952.000
[Link] : 0821 9958 0431
[Link] : 9103024408840004
PERSENTASE : 70%
DATA WAKIL DIREKTUR/KOMANDITER
NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :
NPWP PRIBADI :
[Link] :
[Link] :
PERSENTASE :
DATA KOMANDITER/PERSERO
NAMA : TINUS TANGKE BARUNG
JABATAN : Persero
ALAMAT : Kab. Jayapura, Papua
NPWP PRIBADI : -
[Link] : 0853 6205 7530
[Link] : 9171020712790005
PERSENTASE : 30%
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN : CV. DEYAN MANDIRI
ALAMAT : Jalan Yahim, Kel Dobonsolo, Kec. Sentani, Kab. Jayapura
NPWP PERUSAHAAN : [Link]-952.000
TLP/FAX : 0821 9958 0431
EMAIL : [Link]@[Link]
TANGGAL DOKUMEN
TEMPAT/TGL/BLN/THN : Jayapura, 6 Agustus 2024
DATA PEKERJAAN TENDER
NAMA PAKET PEKERJAAN : BELUM ADA
INSTANSI : BELUM ADA
NOMOR DOKPIL : BELUM ADA
TANGGAL DOKPIL : BELUM ADA
NILAI KONTRAK : BELUM ADA
LOKASI : BELUM ADA
WAKTU PELAKSANAAN : BELUM ADA
PERIODE : 2024-2025
MASA PEMELIHARAAN : BELUM ADA
TAHUN ANGGARAN : 2024
SUMBER DANA : APBD
LOKASI PEKERJAAN : BELUM ADA
NARA HUBUNG

NAMA : Tinus
EMAIL : -
NO HP : 085362057530
ALAMAT : Kab. Jayapura, Papua

AKTA PENDIRIAN
NOMOR AKTA PENDIRIAN : 28
TANGGAL AKTA : 9 November 2007
NAMA NOTARIS : SUPRAKOSO, SH
AKTA PERUBAHAN
NOMOR AKTA PERUBAHAN : 1
TANGGAL AKTA : 06 Februari 2020
NAMA NOTARIS : ANTONIUS EDDY KRISTIAN, SH.

AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

NOMOR AKTA PERUBAHAN : 94
TANGGAL AKTA : 03 April 2024
NAMA NOTARIS : HELIEN SOMALAY, SH, [Link]

NIB
NOMOR : 0220205292019
MASA BERLAKU : Selama Menjalankan Kegiatan Usaha
INSTANSI YANG MENGELUARKAN : Lembaga Oss-Kementrian Investasi/BKPM Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
:
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)
PB-UMKU : -
NO. REG LPJK : 0-9403-07-002-1-26-008213
TANGGAL : 8 Oktober 2021
MASA BERLAKU : 7 Oktober 2024
INSTANSI PEMBERI : LPJK Indonesia
KUALIFIKASI : Kecil

KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya (SI001) – Terlampir
SUB BIDANG : KBLI 42911 – Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya Air
SERTIFIKAT LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)/ SERTIFIKAT STANDAR
NOMOR : 02202052920190042
STATUS : Menunggu Verifikasi Persyaratan (Bukti Tangkapan Layar Laman OSS – Terlampir)
INSTANSI PENERBIT : Lembaga OSS
KUALIFIKASI : Kecil
KLASIFIKASI : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya (SI001) – Terlampir
SUB KLASIFIKASI : KBLI 42911 – Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya Air
DATA PETUGAS K3
NAMA : EMANUEL EFRAIM RUMBARAR
Jabatan Yang Akan Dilaksanakan : Petugas K3
TANGGAL DOKUMEN : -
Tahun Lulus : 2022
SKK : Petugas K3 Konstruksi
REFERENSI : 0 Tahun
DATA PELAKSANA
NAMA : BELUM ADA
Tempat Tanggal Lahir : BELUM ADA
pendidikan, tempat dan tahun tamat : BELUM ADA
TANGGAL DOKUMEN : 7 Agustus 2024
Jabatan Yang Akan Dilaksanakan : Pelaksana
Tahun Lulus : 9999
SKT : BELUM ADA
REFERENSI : 2 Tahun
DATA PENGALAMAN PELAKSANA TAHUN PERTAMA
TAHUN : BELUM ADA
Nama Kegiatan : BELUM ADA
Lokasi Kegiatan : BELUM ADA
Pengguna Jasa : BELUM ADA
Nama Perusahaan : BELUM ADA
Uraian Tugas : BELUM ADA
Waktu Pelaksanaan : BELUM ADA
Posisi Penugasan : BELUM ADA
DATA PENGALAMAN PELAKSANA TAHUN KEDUA
TAHUN : BELUM ADA
Nama Kegiatan : BELUM ADA
Lokasi Kegiatan : BELUM ADA
Pengguna Jasa : BELUM ADA
Nama Perusahaan : BELUM ADA
Uraian Tugas : BELUM ADA
Waktu Pelaksanaan : BELUM ADA
Posisi Penugasan : BELUM ADA
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESTER TAIME

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. DEYAN MANDIRI
dan atas nama
Telepon Direktur : 0821 9958 0431
Email : [Link]@[Link]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian :
Nama : SUPRAKOSO, SH
Nomor : 28
Tanggal : 9 November 2007
Dan Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Perubahan :
Nama : ANTONIUS EDDY KRISTIAN, SH.
Nomor : 1
Tanggal : 06 Februari 2020
Dan Saya juga secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akta Perubahan Terakhir :
Nama : HELIEN SOMALAY, SH, [Link]
Nomor : 94
Tanggal : 03 April 2024

2 Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam perencanaan
pengadilan

3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya

4 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A Data Administrasi
1 Bentuk Usaha : CV (Perseroan Komanditer)
NPWP Perusahaan : [Link]-952.000
Website Perusahaan : -
Deskripsi Perusahaan : -
Alamat Perusahaan : Jalan Yahim, Kel Dobonsolo, Kec. Sentani, Kab. Jayapura

Email Perusahaan : [Link]@[Link]

Narahubung
Nama : Tinus
Email : -
No. HP : 085362057530
Alamat : Kab. Jayapura, Papua

2 Status Perusahaan : Pusat

B Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian Perusahaan
Nomor akta : 28
Tanggal : 9 November 2007
Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH

2 Akta Perubahan Terakhir

Nomor akta : 94
Tanggal : 03 April 2024
Nama Notaris : HELIEN SOMALAY, SH, [Link]

C Pengurus
1 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan

1 ESTER TAIME 9103024408840004 Direktur
2 TINUS TANGKE BARUNG 9171020712790005 Persero

D Ijin Usaha
NIB
a Nomor : 0220205292019
b Masa Berlaku Ijin Usaha : Selama Menjalankan Kegiatan Usaha
c Instansi Yang : Lembaga Oss-Kementrian Investasi/BKPM Sistem Perizinan
Mengeluarkan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
E Sertifikat Badan Usaha
PB-UMKU : -
1 Sertifikat Badan Usaha : No. REG. LPJK : 0-9403-07-002-1-26-008213
Tanggal : 8 Oktober 2021
2 Masa Berlaku : 7 Oktober 2024
3 Instansi Pemberi : LPJK Indonesia
4 Kualifikasi : Kecil
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,
5 Klasifikasi :
Dam, dan Prasarana Sumber
KBLI 42911 – Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya
6 Sub Bidang :
Air

F Sertifikat Lainnya (Apabila Dipersyaratkan)

1 Sertifikat Standar : 02202052920190042
2
Menunggu Verifikasi Persyaratan (Bukti Tangkapan Layar
Status :
Laman OSS – Terlampir)

3 Instansi Penerbit : Lembaga OSS

4 Kualifikasi : Kecil
5 Klasifikasi Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan
:
Prasarana Sumber Daya Air Lainnya (SI001) – Terlampir
6 Sub Klasifikasi KBLI 42911 – Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya
:
Air

G Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Modal Saham (Untuk CV/PT)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1 ESTER TAIME 9103024408840004 Kab. Jayapura, Papua 70%
2 TINUS TANGKE BARUNG 9171020712790005 Kab. Jayapura, Papua 30%

2 Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-952.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Nomor : 23174206553242022532
2 :
Terakhir Tanggal : 22/02/2024
H Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Nama Alamat/Telepon No. Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan
a b c d e f g h i j
PELAKSANAAN JALAN
Ruas Jalan Mindiptana - Tanah Merah, KM.
Sesuai Klasifikasi NASIONAL WILAYAH III HK.02.01/Bp22/PJN-
1 PENGGANTIAN JEMBATAN KALI COM 491+300 (dari Merauke) - Boven Digoel PROVINSI PAPUA [Link],38 Jumat, 22 April 2022 Sabtu, 24 Desember 2022
Pekerjaan PROVINSI PAPUA TANAH [Link]/PPK-3.2/040
(Kab.)
MERAH
PELAKSANAAN JALAN
HK.02.03/SPJN.V-
Sesuai Klasifikasi NASIONAL WILAYAH V
2 Pemeliharaan Berkala Jembatan Kali Kabur (YHKM) KAB. YAHUKIMO - Yahukimo (Kab.) PROVINSI PAPUA PJ/PPK.5.3/PEMEL.KABUR3 [Link],- Senin, 13 Juni 2022 Selasa, 15 November 2022
Pekerjaan PROVINSI PAPUA PUNCAK
/02
JAYA

Sesuai Klasifikasi TNI AU KOMANDO

3 RENOVASI BERAT JEMBATAN DI LANUD SILAS PAPARE LANUD SILAS PAPARE JAYAPURA BIAK SPERJ/02/PK/III/2019 2. 237.000.000 Rabu, 20 Maret 2019 Senin, 14 Oktober 2019
Pekerjaan OPERASI III

I Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Ringkasan Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Nama Alamat/Telepon No. Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan
a b c d e f g h i j
PELAKSANAAN JALAN
Ruas Jalan Mindiptana - Tanah Merah, KM.
Sesuai Klasifikasi NASIONAL WILAYAH III
1 PENGGANTIAN JEMBATAN KALI COM 491+300 (dari Merauke) - Boven Digoel PROVINSI PAPUA HK.02.01/Bp22/[Link]/PPK-3.2/040
[Link],38 Jumat, 22 April 2022 Sabtu, 24 Desember 2022
Pekerjaan PROVINSI PAPUA TANAH
(Kab.)
MERAH
PELAKSANAAN JALAN
HK.02.03/SPJN.V-
Sesuai Klasifikasi NASIONAL WILAYAH V
2 Pemeliharaan Berkala Jembatan Kali Kabur (YHKM) KAB. YAHUKIMO - Yahukimo (Kab.) PROVINSI PAPUA PJ/PPK.5.3/PEMEL.KABUR3 [Link],- Senin, 13 Juni 2022 Selasa, 15 November 2022
Pekerjaan PROVINSI PAPUA PUNCAK
/02
JAYA
Sesuai Klasifikasi TNI AU KOMANDO
3 RENOVASI BERAT JEMBATAN DI LANUD SILAS PAPARE LANUD SILAS PAPARE JAYAPURA BIAK SPERJ/02/PK/III/2019 2. 237.000.000 Rabu, 20 Maret 2019 Senin, 14 Oktober 2019
Pekerjaan OPERASI III

J Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Ringkasan Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Progres
NO Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Nama Alamat/Telepon No. Tanggal Nilai (Rp) No. Tanggal Total Nilai
Pekerjaan
a b c d e f g h i j
DINAS PEKERJAAN Jl. Merdeka, Karang Mulia,
Sesuai Klasifikasi
1 Pembangunan Rumah OAP (Korban Bencana Sosial Topo) Paket 2 Nabire - Nabire (Kab.) UMUM DAN PERUMAHAN Distrik Nabire, Kabupaten (belum berkontrak) 569.000.000,00 - -
Pekerjaan
RAKYAT Nabire, Papua

Pembangunan Area Bermain Beserta APE Luar Ruangan TK. NEGERI Sesuai Klasifikasi 602.1/2122/SPK/2024 3
2 DISTRIK WAIBU - Jayapura (Kab.) DINAS PENDIDIKAN KAB. JAYAPURA 189.833.521,82 4 Juli 2024 -
PEMBINA DOYO LAMA WAIBU Pekerjaan Juli 2024

KEMENTERIAN Jl. Pattimura No.20, HK.02.03/Kons-

Pembangunan Bangunan Pengendali Sedimen Danau Sentani Sub DAS BELO Sesuai Klasifikasi
3 KAB. JAYAPURA - Jayapura (Kab.) PEKERJAAN UMUM DAN RT.4/RW.1, Selong, Kec. Kby. Bws20.7.3/2024/03 25 [Link] - -
Kab. Jayapura; 1 Unit; 0.005 juta m3; F; K; SYC Pekerjaan
PERUMAHAN RAKYAT Baru, Kota Jakarta Selatan Juni 2024

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN SPESIFIKASI TEKNIS DAN IDENTITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESTER TAIME
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan
: CV. DEYAN MANDIRI
atas nama
Alamat : Jalan Yahim, Kel Dobonsolo, Kec. Sentani, Kab. Jayapura
Telepon / Fax : 0821 9958 0431
Email : [Link]@[Link]

Dalam rangka mengikuti pelelangan paket Pekerjaan ________________________________, sesuai

yang tertuang dalam Dokumen Pemilihan Nomor : _______________________________ Tanggal :
_____________________, maka dengan ini menyatakan bahwa spesifikasi teknis dan identitas yang
digunakan adalah mengikuti Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis dan Gambar yang ada
didalam Dokumen Pemilihan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab, dan apabila
dikemudian hari terdapat perbaikan spesifikasi dan gambar, jikalau kami ditunjuk sebagai pelaksana,
maka kami akan mengikuti perubahan dimaksud.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
 BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKAN

Jenis Pekerjaan Yang Nama dan Alamat Subkontraktor

NO Identitas Pemilik Subkontraktor
Disubkontrakan Pelaku Usaha Papua

Jenis Identitas (KTP, KK dan

a Nama Subkontraktor : a :
Surat Kenal/Akta Lahir
1 X
b Alamat : b Nomor Identitas :
c Dokumen Pendirian : c Nama :
2 X X X :

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
 DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL

NIHIL
TOTAL HARGA

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
 FORMULIR ISIAN SISA KEMAMPUAN PAKET

Bersama ini kami sampaikan data perhitungan Sisa Kemampuan Paket (SKP) sebagai berikut :

I DATA PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan : CV. DEYAN MANDIRI
2 Sub Bidang Pekerjaan : Bangunan Gedung dan Sipil
3 Kualifikasi : Kecil
4 Paket Pekerjaan Yang Sedang Ditangani :

Pelaksanaan Nilai Proyek Sesuai

No Nama Proyek & Nomor Kontrak
Mulai Selesai Kontrak
a b c d e
1 Pembangunan Rumah OAP (Korban Bencana Sosial Topo) Paket 2
Belum Berkontrak Belum Berkontrak -

2 Pembangunan Area Bermain Beserta APE Luar Ruangan TK.

4 Juli 2024 18 Oktober 2024 Rp. 189.833.521, 82
NEGERI PEMBINA DOYO LAMA WAIBU
3 Pembangunan Bangunan Pengendali Sedimen Danau Sentani Sub
DAS BELO Kab. Jayapura; 1 Unit; 0.005 juta m3; F; K; SYC 26 Juni 2024 31 Desember 2024 Rp. [Link]

Jumlah Pekerjaan sedang ditangani ( P ) : 3 Buah

Keterangan : SKP : Sisa Kemampuan Paket
KP : Nilai Kemampuan Paket
Untuk usaha Kecil : 5 (lima) Paket Pekerjaan
Untuk usaha non-kecil : 6 (enam) Paket Pekerjaan atau (satu koma dua) N
P : Jumlah Paket Yang Dikerjakan
N : Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat pada saat bersamaan selama
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir

II SISA KEMAMPUAN PAKET

Menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP)

SKP = KP (5) - P (3) KP = 5 Buah

P = 3 Buah
SKP = 2 SKP = 2 Buah

Demikian data perhitungan Sisa Kemampuan Paket ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESTER TAIME

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
: CV. DEYAN MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jalan Yahim, Kel Dobonsolo, Kec. Sentani, Kab. Jayapura
Telepon / fax : 0821 9958 0431
Email : [Link]@[Link]

Menyatakan dengan sebenarnya :

1 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam baik pada Instansi
Pemerintahan maupun Swasta
2 Keikutsertaan CV. DEYAN MANDIRI pada Pelaksanaan Pekerjaan
___________________ tidak akan menimbulkan pertentangan kepentingan dengan pihak
manapun yang terkait.
3 Badan Usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak Pailit dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
4 Saya/ Perusahaan dan manajemennya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan
5 Saya (Direktur), Komisaris, dan / atau pengurus/ Pegawai perusahaan tidak berstatus
Aparatur Sipil Negara (ASN) ataupun Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
6 Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi.
7 Saya / Perusahaan Saya dan manajemennya menyatakan bahwa data kualifikasi yang
diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
saya bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh dengan rasa tanggung
jawab.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESTER TAIME

No. Identitas : 9103024408840004
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
: CV. DEYAN MANDIRI
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan _____________________________ pada Kelompok Kerja

___________________________________ dengan ini menyatakan bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PAKET :
BELUM ADA

Pemberi Tugas : BELUM ADA

Lokasi Pekerjaan : BELUM ADA
Nomor Kontrak : -
Waktu Pelaksanaan : BELUM ADA

DISUSUN OLEH :

CV. DEYAN MANDIRI

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

CV. DEYAN MANDIRI PEMBANGUNAN RUANG KELAS LANTAI 2 SMP YPPK BIAK

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal

A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

[Link] bahaya, Penilaianrisiko, Pengendalian dan Peluang

[Link] tindakan (sasaran&program)

[Link] dan peraturan perundangan

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya

C.2. Kompetensi

C.3. Kepedulian

C.4. Komunikasi

C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

[Link] Operasi

D.2. Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

[Link] danevaluasi

[Link] manajemen

[Link] kinerja keselamatan konstruksi

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerjadalam Keselamatan Konstruksi

[Link] pimpinan terhadap Isuekternal dan internal

CV. DEYAN MANDIRI yang bergerak di bidang Jasa Konstruksi berkomitmen dan peduli terhadap
Keselamatan Konstruksi khusus dalam pencapaian penanganan isu keselamatan konstruksi dengan
langkah-langkah sebagai berikut:

1 Kepedulian dalam mempromosikan pemahaman akan kebutuhan keselamatan konstruksi

dan membudayakan keselamatan konstruksi dalam seluruh kegiatan pelaksanaan konstruksi

2 Kepedulian dalam melakukan sosialisasi tentang keselamatan konstruksi terhadap seluruh

tenaga kerja maupun masyarakat didalam lingkungan kerja konstruksi

3 Kepedulian dalam melaksanakan implementasi sesuai rencana keselamatan konstruksi

bedasarkan perundang-undangan yang berlaku dalam keselamatan konstruksi nasional

4
Mencegah kecelakaan, kebakaran, sakit akibat kerja, keamanan dan pencemaran lingkungan

5 Memantau dan mengevaluasi terhadap kinerja keselamatan konstruksi serta melakukan

perbaikan secara berkelanjutan

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ESTER TAIME
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. DEYAN MANDIRI
dan atas nama

Dalam rangka Pembangunan Ruang Kelas Lantai 2 SMP YPPK Biak pada Kelompok Kerja Pemilihan II Bagian
Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Biak Numfor Tahun Anggaran 2024, berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;

3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;

4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;

5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;

6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan

7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
B. Perencanaan Keselamatan Konstruksi

CV. DEYAN MANDIRI sebagai Penyedia Jasa pada Pembangunan Ruang Kelas Lantai 2 SMP YPPK
Biak membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko,
Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kontrak sesuai lingkup pekerjaan yang dilaksanakan.

Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko SMKK, Skala Prioritas SMKK, Pengedalian Risiko
SMKK, dan Penanggung Jawab SMKK terdapat padatabel berikut ini:

*) Halaman selanjutnya
 B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penetapan Pengendalian Risiko K3 (IBPRP)

Nama : CV. DEYAN MANDIRI

Kegitan : BELUM ADA
Lokasi : BELUM ADA
Tanggal : Jayapura, 6 Agustus 2024

DESKRIPSI PEKERJAAN PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN
URAIAN IDENTIFIKASI PENGENDALIAN NILAI TINGKAT PENGENDALIAN NILAI TINGKAT
NO JENIS BAHAYA (Tipe PEMENUHAN KEMUINGKINAN KEPARAHAN KETERANGAN
PEKERJA BAHAYA (Skenario AWAL KEMUINGKINAN (P) KEPARAHAN (A) RESIKO RESIKO LANJUTAN RESIKO RESIKO
Kecelakaan) PERATURAN (F) (A)
AN Bahaya) (FxA) (TR) (FxA) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pekerjaan Material cat masuk 1. Terjadi iritasi pada kulit, 1. UU No. 1 Thn 1970 a. Pekerja dilengkapi atau 3 2 6 Sedang Pengendalian 1 1 1 Kecil N/A
mata dan paru-paru akibat Tentang K3, UU No. 13 Thn menggunakan Alat Pelindung
Pengecata ke dalam mata dan debu dan cat, 2003 Tentang Diri (APD) (Body Harnes, Administrasi
n hidung 2) Terhirup Cat oleh Ketenagakerjaan, dan UU Safety Helmet, Masker, Safety (pengendalian
Compressor waktu Nomor 2 Thn 2017 Tentang shoes, Sarung Tangan) dan melalui pelaksanaan
Menyemprot Cat, Material cat Jasa Konstruksi ; Peraturan Rompi dengan Reflektor
masuk ke dalam mata dan Menteri Tenaga Kerja No. dan Memastikan pekerja prosedur untuk
hidung Per.01/Men/1980;dan bekerja dengan aman dan bekerja secara aman);
3) Gangguan pendengaran Peraturan Perundang- sesuai prosedur SOP
Penyediaan Sarana
akibat timbulnya kebisingan, undangan Tentang
Keselamatan dan Kesehatan dan Prasarana K3
Kerja - (Permenaker No 09 dan pendukungnya di
tahun 2016 atau
PER.05/MEN/1985); UU11
tempat kerja
tahun 2021 tentang Cipta
Kerja Pasal 52; PP No 14 Thn
2021 dan Permen PUPR no
10 Thn 2021

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

Petugas K3
 B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus dan program khusus)
Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program SMKK

Nama : CV. DEYAN MANDIRI

Kegitan : BELUM ADA
Lokasi : BELUM ADA
Tanggal : Jayapura, 6 Agustus 2024

SASARAN PROGRAM
PENGENDALIAN
NO RESIKO (SESUAI Kolom INDIKATOR
Tabel 6 IBPRP) URAIAN TOLAK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 a. Pekerja dilengkapi atau Seluruh kegiatan memenuhi prinsip keselamatan; Sesuai dengan Metode PEKERJAAN ATAP DAN SDM yang mempunyai Sesuai dengan Jadwal Komunikasi Verbal, Terlaksana sesuai target Direktur /Ahli K3 dan
menggunakan Alat Tersedia Metode Kerja, Prosedur dan instruksi kerja Kerja dan SOP, LANGIT-LANGIT Kompetensi Kerja dan Waktu Pelaksanaan disesuaikan dengan SOP waktu dan DATA; Petugas K3
Pelindung Diri (APD) (Arahan K3) Memahami Dengan Baik Kewenangan di bidang K3; Pekerjaan [Time Schedule] dan Checklist Laporan Konsisten dalam
(Body Harnes, Safety Tentang Risiko dan dan Alat Perlindungan Diri Harian pemenuhan persyaratan
Helmet, Masker, Safety Insiden Dalam K-3 Serta (APD) yang memenuhi peraturan perundang-
shoes, Sarung Tangan) dan Pertolongan Pertama standar dan harus dipakai undangan, standar,
Rompi dengan Reflektor oleh pekerja pada semua pedoman, dan acuan
pekerjaan sesuai dengan lainnya
jenis pekerjaannya dan
potensi bahaya pada proses
tersebut; Buku Petunjuk
RKK

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

Petugas K3
[Link] dan peraturan perundangan

Tabel 3. Standar Peraturan Perundang–Undangan

NOMOR
Peraturan Perundang –Undangan
DOKUMEN

1 Undang-Undang Dasar 1945

2 UU No. 1/1970 Tentang Keselamatan Kerja
3 UU No. 23/1992 Tentang Kesehatan
4 UU No. 3/1992 Tentang Jaminan Sosisal Tenaga Kerja
5 Undang-Undang No. 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi
6 Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
7 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang

8 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.: Ins/11/M/BW/1997 Tentang Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran

Keputusan Menteri Tenaga [Link].: Kep-186/Men/1999: Kep-186/Men/1999 Tentang Unit Penanggulang Tentang Unit
9
Penanggulanganan Kebakaran di Tempat Kerja Kebakaran di Tempat Kerja

10 Instruksi Menteri TenagaKerjaNo.: Ins/11/M/BW/1997 Tentang Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran

Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 Dan Permen Pupr Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pedoman Sistem Manajemen
11
Keselamatan Konstruksi

Tabel 3. Standar Peraturan Perundang–Undangan

PERATURAN/KETENTUAN PERATURAN/KETENTUAN
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
K3 Pada Konstruksi Bangunan
No.01/Men/1980
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Kualifikasi Juru Las
No.02/Men/1982
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Tata Cara Pelaporan Dan
No.03/Men/1998 Pemeriksaan Kecelakaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Syarat-Syarat Pemasangan Dan
No.04/Men/1980 Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Panitia Pembina Keselamatan Dan
No.Per04/Men/1987 Kesehatan Kerja Serta Tata Cara
Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Pesawat Angkat Dan Angkut
No.: Perm05/Men/1985
Keputusan Menteri Tenaga Kerja Unit Penanggulangan Kebakaran
No. Kep-186/Men/1999 Di Tempat Kerja
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Transmigrasi No. [Link]/Men/1981
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kualifikasi DanSyarat-Syarat
Transmigrasi No. [Link]/Men/1989 Operator Keran Angkat
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Transmigrasi No. Per.O2/Men/L980 Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Perburuhan Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
No. 7 tahun 1964 Penerangan Dalam Tempat Kerja
Nilai Ambang Batas Faktor Fisika
Kep. Menaker No. Kep. 51/Men/1999
Di Tempat Kerja
Nilai Ambang Batas Faktor Kimika
Surat Edaran No. Seso1/Men/1997
Di Tempat Kerja Kerja
Surat Edaran Dirjen Binawas
Penggunaan Alat Pelindung Diri
No 05/Bw/1997
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya

PENANGGUNG JAWAB
EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

EMERGENCY P3K KEBAKARAN

Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Tenaga Keselamatan Konstruksi:

1 NAMA : EMANUEL EFRAIM RUMBARAR
JABATAN : Petugas K3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB :

1.1 Menerapkan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

1.2 Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi
1.3 Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
1.4 Merencanakan dan menyusun program K3
1.5 Membuat prosedur kerjadan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
1.6
Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program, prosedur kerja dan instruksi kerja SMKK

1.7 Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMKK dan pedoman teknis K3 konstruksi
1.8 Mengusulkan perbaikan metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis SMKK, jika diperlukan
1.9 Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta keadaan darurat
2.1 Menerapkan program emergency/kedaruratan
2.2 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan pelatihan keadaan darurat secara keseluruhan
2.3 Mendata seluruh personil dan menugaskan Tim P3K dalam pencarian orang yang hilang
2.4
Mengkoordinir pelaksanaan penanganan kondisi darurat, evakuasi dan evaluasi kondisi darurat secara keseluruhan

2.5 Melakukan pemantauan dan pengendalian dalam setiap kondisi keadaan darurat termasuk melakukan mitigasi
apabila terjadi kecelakaan kerja
2.6 Memastikan kesiapan tim dan peralatan keadaan darurat tersedia sesuai kondisi lapangan
2.7 Menerapkan program P3K.
2.8 Melaksanakan tindakanP3K di tempat kerja.
2.9 Merawat fasilitas P3Kdi tempat kerja, meliputi:
2.9.1 RuangP3K.
2.9.2 Kotak P3K dan isinya.
2.9.3 Alat evakuasi dan transportasi.
2.9.4 Fasilitas tambahan berupa alat pelindung diri (APD) dan/atau peralatan khusus di tempat kerja yang
memiliki potensi bahaya yang bersifat khusus.
3.1 Mencatat setiap kegiatan P3K dalam buku kegiatan.
3.2 Membuat laporan kegiatan P3K secara periodik.
3.3 Menerapkan program Kebakaran.
3.4 Menyusun rencana kegiatan sesuai kebijakan.
3.5 Menetapkan semua kegiatan unit manajemen keselamatan kebakaran pada pekerjaan konstruksi.
3.6 Mengimplementasikan kebijakan operasi pemadam kebakaran konstruksi dan lingkungannya.
3.7 Melaksanakan aktifitas unit manajemen keselamatan kebakaran ditempat kerja.
3.8 Mengendalikan aktifitas terkait dengan pencegahan dan penanggulangan kebakaran sesuai rencana kerja.
3.9 Melakukan koordinasi dengan pihak instansi pemadam kebakaran dan Instansi terkait.
 CV. DEYAN MANDIRI
Lampiran 4

DIAGRAM ALIR KEADAAN DARURAT

BAHAYA KEBAKARAN DI PROYEK

KEBAKARAN

HSE Supervisor/Safety Man atau

Tidak personil setempat lainnya akan
BESAR
memadamkan api dengan
fireextinguisher
Ya

HSE Supervisor/Safety man atau

personil setempat lainnya akan
memberitahukan kepada seluruh HSE Supervisor akan
karyawan melalui: melaporkan kebakaran dengan
1. Sirene/horn milik pelanggan
mengisi formulir F-HSE-001
2. Megaphone milik perusahaan

Personil setempat akan

mematikan seluruh aliran
listrik dan memindahkan
bahan/barang yang mudah
terbakar

Site Manager/HSE Supervisor/

Supervisor setempat segera
menghubungi petugas
kebakaran pelanggan atau
dinas pemadam kebakaran

HSE Supervisor akan

melaporkan kebakaran dengan
mengisi formulir F-HSE-001

Catatan :
HSE Supervisor berkewajiban untuk mencatat nomor telepon dinas pemadam kebakaran setempat yang
terdekat dengan lokasi proyek.
 CV. DEYAN MANDIRI
Lampiran 5

DIAGRAM ALIR KEADAAN DARURAT

BAHAYA KECELAKAAN DI PROYEK

KECELAKAAN

Tidak Diobati dengan fasilitas P3K

PARAH Yang dimiliki perusahaan

Ya

HSE Supervisor bersama

HRD Supervisor akan HSE Supervisor bersama
segera membawa ke rumah HRD Supervisor akan
sakit Terdekat yaitu IGD segera membawa ke klinik
RSUD BIAK terdekat bila diperlukan.

Safetyman/HSE Supervisor melaporkan kecelakaan dengan

1 mengisi formulir laporan kecelakaan kerja (F-HSE-005)

Sekecil apapun kecelakaan HSE Supervisor bersama Site

2 Manager segera melakukan investigasi penyebab kecelakaan
dan melaporkan hasil investigasi dalam formulir accident

Pada kasus kecelakaan parah yang mengharuskan karyawan

3 rawat inap di rumah sakit, HSE Supervisor bersama-sama
HRD Supervisor akan terus memantau proses perawatan

Catatan :
HSE Supervisor berkewajiban untuk mendata nama rumah sakit terdekat dengan lokasi proyek beserta
nomor teleponnya.
C.2. Kompetensi
CV. ORISYUN berkomitmen dalam penerapan pelaksanaan keselamatan kontruksi di lingkungan kerja dengan mentaati
ketentuan dan perundangan SMKK termasuk memberikan program pelatihan dan peningkatan kinerja karyawan melalui uji
kompetensi terhadap seluruh tenaga kerja sesuai dengan keahlian bidang masing- masing.

Nomor Dokumen : EHSO5

STANDARD OF
OPERATING Tanggal Terbit : 00/00/00
PROCEDURE (SOP) Halaman : 1/2
PENINGKATAN KOMPETENSI KARYAWAN

1. TUJUAN
Memberikan panduan dalam kegiatan peningkatan kompetensi pegawai pada CV. DEYAN MANDIRI

2 RUANG LINGKUP
Prosedur ini dilaksanakan dalam lingkup kegiatan kompetensi pegawai pada CV. DEYAN MANDIRI,
meliputi: Usulan program peningkatan kompetensi pegawai, Pembentukantim, Penentuan peserta,
Pelaksanaan kegiatan peningkatan Komptensi Karyawan.

3 REFERENSI
a. Pedoman Mutu
b. Prosedur Penerimaan Karyawan

4 ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang dipakai dalam penulisan Pedoman Mutu, SOP, Instruksi Kerja serta dokumen
lainnya diuraikan secara rinci sesuai SMM ISO 9001 :2008, diurutkan berdasarkan abjad dituangkan
pada Lampiran Istilah dan Definisi.

5 DIAGRAM ALIR, DOKUMEN DAN KETERANGAN KEGIATAN (Tercantum pada halaman2/2

6 FORM
a. Daftar peserta program peningkatan kompetensi pegawai
b. Daftar hadir peserta
c. Jadwal kegiatan
d. Form evaluasi

7 INSTRUKSI KERJA
-

8 REKAMAN MUTU
a. Daftar peserta program peningkatan kompetensi pegawai
b. Daftar hadir peserta
c. Jadwal kegiatan
d. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
 Nomor Dokumen : EHSO5
STANDARD OF
OPERATING Tanggal Terbit : 00/00/00
PROCEDURE (SOP) Halaman : 2/2
PENINGKATAN KOMPETENSI KARYAWAN

MULAI 1 Peningkatan Kompetensi

Surat Undangan, Agenda Rapat, pegawai berupa diklat,
Notulasi & Bukti Serah Terima seminar, workshop, dll.
Kabag Personalia 1
2 Sesuai dengan kebutuhan
Mengadakan rapat tentang peningkatan untuk pemenuhan atau
kompetensi pegawai Surat Persetujuan dan Proposal, peningkatan kompetensi
Identifikasi & Rangkuman
Kebutuhan Peningkatan Kompetensi
Kabag Personalia 2 3 Bila tidak disetujui ditunda
sesuai program kerja
atau dibatalkan
Mengusulkan peningkatan kompetensi pegawai
kepada Dewan Direksi/Manajemen SK diedarkan
4
SK Panitia menggunakan Bukti Serah
Tidak Terima
Setuju?
Ya
Kabag Personalia 4 5 Diedarkan ke staf
Surat Edaran administrasi atau pegawai
Membentuk Tim yang terkait

Tim Peningkatan Pegawai 5 1. Formulir Pendaftaran 6 Identitas pendaftar lengkap

2. Daftar Rekapitulasi
Mempublikasikan peningkatan kompetensi
pegawai

Kabag Tim Peningkatan Pagawai 6 1. Daftar hadir 7 Dilaksanakan sesuai

jadwal dan tepat waktu
2. Naskah pelatihan
Terima pendaftaran
3 ID Card

Kabag Tim Peningkatan Pagawai 7 8 Sertifikat/Piagam dll.

Digandakan untuk
Melaksanakan peningkatan kompetensi pegawai Dokumentasi,
diserahkan ke subbag
(diklat, dll.) Sertifikat/Piagam Laporan kepegawaian dan
Pelaksanaan & pertanggung keuangan, dan arsip
Kabag Tim Peningkatan Pagawai 8 jawaban Keuangan, Form pegawai ybs sebagai bahan
portofolio yang
Kompetensi diperbaharui/diinput pada
Membuat Laporan Pelaksanaan dan pertanggung
jawaban keuangan data pribadi pegawai dan
pada Form Kompetensi
Personil, paling lambat 1
minggu setelah kegiatan
SELESAI
C.3. Kepedulian
Kepedulian merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan dengan membuat
rencana dan program kerja sebagai tindakan pencegahan terhadap risiko kecelakaan
kerja, sakit akibat pekerjaan dan pemulihan lingkungan yang tercemar akibat
pekerjaan konstruksi.

Program kepedulian keselamatan konstruksi sebagai berikut :

Penyedia Jasa : CV. DEYAN MANDIRI

Nama Paket : BELUM ADA

No Uraian Bln 1 Bln 2 Bln 3 Ket

1 Seluruh pekerjaanterukurdan
terpantau dalam pelaksanaan
NP NP NP
pemenuhan standar SMKK
konstruksi
2 Program pemeriksaan dan
Pengawasan secaraperiodik
NP NP NP
dalam mengindetifikasi bahaya
kecelakaan dan sakit akibat Kerja
3 Melaksanakan sosialisasi
terhadap lingkungan masyarakat
sekitar area pekerjaan yang NP NP NP
berpeluang terhadap potensi
bahaya di lokasi kerja
4 Melakukan rapat rutin
manajemen proyek sebagai bahan
evaluasi dalam setiap risiko NP NP NP
bahaya yang muncul di tempat
kerja
5 Memfasilitasi terhadap kebutuhan
bahan utilitas dan tenaga kerja
serta peralatan pendukung sesuai NP NP NP
rencana keselamatan konstruksi

Catatan NP : belum dalam program

C.4. Komunikasi dan Informasi Telekomunikasi

Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian

No: EHS06 Revision: 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 1

1 TUJUAN
Memberikan pedoman untuk penyebarluasan atau mengkomunikasikan
informasi- infomasi lingkungan hidup, keselamatan dan kesehatan kerja kepada
pihak internal dan eksternal perusahaan secara efektif.

2 RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku untuk seluruh fasilitas operasi CV. DEYAN MANDIRI
dan semua pihak yang bekerja diarea tersebut. Hal-hal yang diatur dalam
prosedur ini adalah cara untuk menyebar luaskan informasi-informasi terkait
dengan lingkungan, Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi (SMKK) dan
kepada pihak internal maupun eksternal Perusahaan.

3 DEFINISI
Informasi SMKK, yaitu informasi tentang lingkungan, keselamatan
*
dan kesehatan kerja yang meliputi :

a Peraturan perundangan SMKK Indonesia dan

Internasional

b Standar Nasional Indonesia dan Internasional

c Kebijakan terpadu dan EHS Management System

Manual CV. DEYAN MANDIRI

d Kondisi bahaya, laporan inspeksi dan laporan & hasil

investigasi kecelakaan kerja

e Laporaninternal/eksternal audit dan hasil rapat tinjauan

ulang manajemen

f Prosedur dan instruksi kerja SMKK

g Risalah rapat bulanan/khusus P2K3, pelatihan-pelatihan

SMKK

h Tanda-tanda, peringatan bahaya dan tanda/peringatan

K3 lainnya

i Dan informasi-informasi lainnya yang terkait dengan

SMKK
 Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian
No: EHS06 Revision : 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 2

* Internal Perusahaan, yaitu semua karyawan (karyawan bulanan, harian tetap,

harian borongan maupun harian musiman) yang terkait dengan kegiatan operasi
CV. DEYAN MANDIRI

* Eksternal Perusahaan, yaitu semua pihak-pihak yang terkait baik langsung

maupun tidak langsung dengan operasi CV. DEYAN MANDIRI, seperti dalam
penyediaan pasokan barang/material maupun jasa (supplier/pemasok barang,
kontraktor/sub kontraktor, dll.), termasuk tamu-tamu yang akan berkunjung
kelingkungan operasi CV. DEYAN MANDIRI. Maupun penyediaan informasi
SMKK kepada-kepada instansi-instansi pemerintah yang terkait dan berwenang.

* Konsultasi SMKK, adalah usaha atau kegiatan untuk mendapatkan solusi dari
masalah yang dihadapi dan peluang untuk perbaikan penerapan, pengembangan
dan pemeliharaan sistem manajemen SMKK

4 REFERENSI

* Permenaker No.05/MEN/1996, SMK3, elemen 3.1.4. dan 3.2.1.

* Peraturan menteri pekerjaan umum dan perumahan rakyat republik

indonesia nomor 10 tahun 2021

*
ISO 14001:2004, Environmental Management System, klausul 4.4.3

* OHSAS18001:1999, OHS Management System, klausul 4.4.3

* EHS Management System Manual CV. DEYAN MANDIRI

5 PROSEDUR

5.1 Tanggung Jawab

* EHS Department bertanggung jawab untuk senantiasa berkoordinasi
baik secara internal maupun eksternal perusahaan (Kementerian
Lingkungan Hidup, Depnaker Provinsi / Kab/ Kodya, Bapedalda
Provinsi / Kabupaten / Kotamadya, Depkes, Pemda dan instansi /
institusi lain terkait berkaitan dengan aspek SMKK) yang bertujuan
untuk PEMBANGUNAN RUANG KELAS LANTAI 2 SMP YPPK
BIAK memastikan bahwa peraturan dan perundangan, standar, dan
informasi SMKK lainnya senantiasa up to date/terbaru dan
dikomunikasikan/diinformasikan pada departemen terkait didalam
lingkungan operasi CV. DEYAN MANDIRI
 Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian
No: EHS06 Revision : 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 3

* Kepala Departemen/Safety Management Representatif/Environment

Management bertanggung jawab untuk menyediakan sarana-sarana dan
penyebar luasan informasi-informasi SMKK kepada seluruh karyawan yang ada
di Departemennya.

5.2. Komunikasi
5.2.1. Komunikasi Internal
* Karyawan CV. DEYAN MANDIRI diberikan atau mendapat informasi
mengenai pedoman dan prosedur Sistem Manajemen Lingkungan, Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (SMK3) serta pelaksanaannya dilingkungan CV.
DEYAN MANDIRI, melalui kegiatan pelatihan dan pelaksanaannya
dikoordinir oleh Technical Training Department.

* Karyawan CV. DEYAN MANDIRI mendapatkan informasi mengenai

kebijakan terpadu (kualitas, lingkungan, keselamatan dan kesehatan kerja),
manual SMK3, hasil rapat-rapat P2K3, artikel-artikel SMKK, perubahan-
perubahan pada prosedur/ instruksi kerja, penyelesaian masalah/keluhan
SMKK, program-program dan kinerja SMKK CV. DEYAN MANDIRI.
Informasi ini diberikan melalui pelatihan, penjelasan/briefing K3
harian/mingguan atau melalui papan pengumuman dan bulletin SMKK (melalui
mediacetak atau elektronik internal perusahaan).

* Informasi mengenai peraturan perundangan SMKK akan disediakan oleh EHS

Manager kepada tiap Kepala Departemen/SMR-Safety Management
Representatif/EMR-Environment Management Representatif/SR-Safety
Representatif/ER-Environment Representatif Departemen.

*
Laporan hasil kegiatan inspeksi SMKK, pemantauan lingkungan dan
lingkungan kerja dan penyelidikan kecelakaan disiapkan oleh EHS Department
sebagai salah satu bahan yang akan dibahas dalam rapat bulanan /rapat khusus
P2K3, dan dibuatkan risalah rapat P2K3 dan disebar luaskan kepada tiap Kepala
Departemen/Safety Management Representatif/Environment Management
Representatif dan Safety/Environment Representatif sertaseluruh anggota P2K3.
 Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian
No: EHS06 Revision : 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 4

* Hasil laporan audit internal/eksternal SMK3 disiapkan oleh personil EHS

Department berdasarkan laporan tim auditor internal/eksternal dan di
distribusikan kepada pihak internal (Dewan Direksi, Ketua P2K3, Kepala
Divisi, Kepala Departemen/Safety Management Representatif /Environment
Management Representatif, Safety Representatif, Environment Representatif)
dan pihak eksternal jika diperlukan (misal Auditor Eksternal).

* Tanda-tanda peringatan SMKK (poster, sign, label, dll) disediakan oleh EHS
Department dengan terlebih dahulu masing-masing Kepala Departemen
melampirkan hasil identifikasi bahaya dan penilaian Risikodi departemennya
disertai dengan formulir pengajuan permintaan tanda-tanda peringatan SMKK.

* Untuk memudahkan penyebaran informasi yang berkaitan dengan SMKK dalam

lingkup CV. DEYAN MANDIRI, maka dibuat daftar penyebarluasan informasi
SMKK (contoh dapat dilihat pada lampiran).

5.2.2. Komunikasi Eksternal

* Personil EHS Department menghubungi instansi-instansi terkait (missal: Kanwil

Depnaker/Dinas Depnaker Kabupaten/Kotamadya, Bapedal, Depkes dan
sebagainya) untuk mendapatkan informasi terkini mengenai peraturan
perundangan berkaitan dengan SMKK diIndonesia.

* Setiap 3 bulan sekali CV. DEYAN MANDIRI, melaporkan hasil kegiatan P2K3
kepada Dinas Tenaga Kerja Setempat, dimana laporannya disiapkan oleh
sekretaris P2K3 dan ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris P2K3.

* Laporan kecelakaan kerja dan hasil penyelidikannya disiapkan oleh EHS

Manager dan disampaikan kepada Kepala Operasi, Ketua P2K3 tembusannya
kepada pihak Kanwil Depnaker setempat.

* Pihak pemasokdan kontraktor/sub kontraktor yang terikat kontrak dengan CV.

DEYAN MANDIRI, untuk menyediakan barang atau jasa di informasikan
tentang kebijakan dan ketentuan SMKK CV. DEYAN MANDIRI. Informasi
diberikan oleh Procurement Manager dan bila diperlukan CV. DEYAN
MANDIRI dapat memberikan pelatihan awal atau penjelasan/briefing SMKK
kepada kontraktor yang akan bekerja di lingkungan CV. DEYAN MANDIRI.

* Pihak Satuan Pengaman/Securitydi Pos Komando Keamanan perusahaan

berkewajiban memberikan informasi kepada setiaptamu yang akan memasuki
area pabrik /plant dilingkungan operasi CV. DEYAN MANDIRI tentang
Kebijakan Terpadu (Kualitas, Lingkungan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan-peraturan umum SMKK dan prosedur menghadapi keadaan darurat.
 Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian
No: EHS06 Revision : 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 5

* Pihak Satuan Pengaman/Security yang ada di Pos Rondasetiap Gedung /Area

Produksiatau Kepala Departemen/Personil Departemen yang ditunjuk
berkewajiban memberikan informasi-informasi SMKK dan prosedur tanggap
darurat yang berlaku diarea tersebut kepada setiap tamu yang akan masuk
kegedung/area departemen/plant tersebut.

* Informasi-informasi yang berkaitan dengan kondisi darurat/emergency yang

terjadi di perusahaan diatur dan mengikuti prosedur komunikasi tanggap gawat
darurat.

Untuk menjamin kerahasiaan semua informasi yang berkaitan dengan SMKK, diatur dan
mengikuti peraturan perusahaan mengenai “Non -Disclosure Agreement”
(Perjanjian/Kesepakatan Tidak Membocorkan Rahasia Perusahaan) yang telah
ditandatangani oleh setiap karyawan CV. DEYAN MANDIRI.

5.2.3. Alat dan Media Komunikasi

Alat dan Media komunikasi yang digunakan dapat beru padan tidak terbatas hanya pada
alat dan media sebagai berikut :

* Electronicmail (e-mail)

* Meeting (townhall, P2K3, dsb)

* Briefing

* Oneto onepersonal contact

* Papan pengumuman

* Pelatihan atau kursus

* Banner, poster (Promosi)

* Distribusi dokumen (Manual, standard procedure, supporting doc, record)

* Telepon, facsimile, internet

* TV Media/Sosial Media (Instagram, Facebook, Youtube, Twitter dll).

 Komunikasi, Konsultasi, Motivasi dan Kepedulian
No: EHS06 Revision : 00 Issued: Jayapura, 6 Agustus 2024 Hal : 6

5.3. Konsultasi SMKK

* Konsultasi ini bisa dilakukan di internal CV. DEYAN MANDIRI untuk

melibatkan karyawan maupun dengan pihak eksternal, seperti Perguruan
Tinggi, Instansi Pemerintahterkait, Lembaga Swadaya masyarakat
(NGO–NonGovernment Organization), perusahaan asuransi, konsultan SMKK,
dsb.
* Beberapa contoh konsultasi SMKK adalah:
- Konsultasi dengan wakil karyawan dalam pembuatan kebijakan
SMKK

- Konsultasi dengan karyawan yang ahli maupun dengan pihak

eksternal untuk pemenuhan terhadap peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya

- Konsultasi dengan Perguruan Tinggi atau lembaga penelitian dalam

usaha pencegahan pencemaran lingkungan dan pemanfaatan limbah

- Konsultasi dengan pihak konsultan eksternal untuk usaha-usaha

peningkatan perilaku dan kinerja karyawan terkait dengan SMKK

5.4. Motivasi dan Kesadaran

Komunikasi dan konsultasi SMKK tersebut akan meningkatkan motivasi dan

kesadaran semua orang baik karyawan maupun pihak ketiga yang berada di area
operasi CV. DEYAN MANDIRI untuk menerapkan, mengembangkan dan
memelihara system manajemen SMKK untuk memperbaiki kinerja SMKK
secara menyeluruh.
Jadwal Program Komunikasi

CV. DEYAN MANDIRI

Tabel Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

Induksi Keselamatan Konstruksi Setiap saat bila ada Pekerja baru / Karyawan
1 Manager HSE / Petugas K3
(Safety Induction) baru / Tamu proyek
2 Pertemuan pagi hari (safety morning) Petugas K3 Setiap Pagi sebelum memulai pekerjaan
Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
3 Manager HSE / Petugas K3 Seminggu sekali / Senin Pagi
meeting)
Rapat Keselamatan Konstruksi (construction
4 Manager HSE / Petugas K3 Setiap memulai Item Pekerjaan Baru
safety meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi

Perencanaan operasional berupa prosedur kerja /petunjuk kerja, yang harus mencakup
seluruh upaya pengendalian, diantaranya:

1 Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan

2 Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penganggung

Jawab Kegiatan SMK3

3 Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja

4 Rencana prosedur/petunjuk kerja yang perlu di siapkan

5 Rencana program pelatihan/soisalisasi sesuai pengendalian Risiko

6 Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan

7 Persyaratan Operator Alat Angkat

a Operator Alat Angkat harus memenuhi kompetensi
b Setiap Operator alat angkat harus memiliki SIO (Surat Izin Operasi)
atau bersertifikat yang dikeluarkan oleh Badan yang berwenang

8 Rambu Peringatan/Larangan/Anjuran
a Penempatan Rambu-rambu peringatan/larangan/anjuran harus
dipasang sesuai dengan kondisi di tempat kerja
b Rambu peringatan/larangan/anjuran harus mudah dilihat dan dapat
dibaca

9 Alat Pelindung Diri

a Alat pelindung diri di identifikasi berdasarkan hasil penilaian risiko

b Alat pelindung diri (APD) diberikan kepada pekerja sesuai dengan

jenis pekerjaan

10 Tamu/pengunjung dan pihak luar

a Pengendalian dan pembatasan akses masuk dan akses keluar tempat
kerja
b Persyaratan APD (Alat Pelindung diri)
c Induksi SMKK
d Prosedurdan Persyaratan tanggap darurat
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

Keadaan darurat dapat terjadi kapan saja tanpa bisa diduga. Keadaan darurat umumnya
terjadi karena sebab alami sperti banjir, angin puting beliung, gempa bumi, tanah longsor,
atau dari akibat keterlibatan manusia, misalnya kebakaran, bahan kimia, tmapahan zat
beracun, atau kegagalan struktur bangunan. ISO45001 memastikan organisasi siap untuk
menangani semua keadaan darurat melalui perencanaan respons yang memadai.
 CV. DEYAN MANDIRI
Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerjaan : EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

Nama Pekerjaan : BELUM ADA
Tanggal Pekerjaan : ____________________ 2024 s/d ___________________2024

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

1 Helm/Safety Helmet P 9 Pelindung Wajah/Face Shield P

2 Sepatu/Safety Shoes P 10 Penutup Telinga/Ear Mufs P

3 Sarung Tangan/Safety Gloves P 11 Penyumbat Telinga/Ear Plug P

4 Rompi Keselamatan/Safety Vest P 12 Lain –Lain / Others ………………………. P

5 Masker Pernafasan/Respiratory P 13

6 Kaca mata Safety P 14

7 Tali keselamatan / Body Harnes P 15

8 Baju Kerja Las/Appron P 16

JSA pada Pekerjaan : BELUM ADA

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

Persiapan Terkena Peralatan Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Tanah Terkena Peralatan dan material Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Pondasi dan Beton Terkena Peralatan dan material Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Lantai dan dinding Terkena Peralatan dan material Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Palfond dan Atap Terkena Peralatan dan material Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Instalasi MEP Terkena Peralatan dan Setrum Menggunakan APD Petugas K3

Pek. Akhir Terkena Peralatan Menggunakan APD Petugas K3

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

Petugas K3
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
Pengendalian pemeriksaan dan evaluasi kinerja SMKK dilakukan mengacu pada kegiatan
yang di laksanakan pada bagian D (Operasi keselamatan konstruksi) berdasar kan upaya
pengendalian pada bagian B (Perencanaan keselamatan konstruksi) dan C (Dukungan
keselamatan konstuksi).

Hal-hal yang harus dilaporkan dalam laporan evaluasi dan kinerja SMKK adalah :

* Rekapitulasi kecelakaan kerja dengan mengacu pada pelaporan dan

penyelidikan kecelakaan yang sudah dibuat.
- OccupationalInjury/Illness (Cidera/Sakit Akibat Kerja)
- Fatality (Meninggal Dunia)
- Loss Work Day/Loss Time Injury (Hilang Hari Kerja)
- Restricted Work Day (KerjaTerbatas)
- Medical Treatment (Perawatan Kesehatan)
- First Aid (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
 Fire Accident (Kebakaran)
 Traffic Accident (Kecelakaan lalu lintas)
 Environmental Accident (Kecelakaan Lingkungan)
Property Damage Accident (Kecelakaan peralatan atau

mesin)
 Nearmiss (Hampir celaka)
 ManHour (Jam kerja)
 Km Driven (Kilometer mengemudi – untuk kendaraan
perusahaan)
 CV. DEYAN MANDIRI
Tabel Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke -
NO Kegiatan PIC
1 2 3 4 5
Manajer HSE / Penanggung
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi P P P P P
jawab SMKK

2 Patroli Keselamatan Konstruksi Petugas K3 P P P P P

Manajer HSE / Penanggung

3 Audit internal P P P P P
jawab K3

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

EMANUEL EFRAIM RUMBARAR

Petugas K3
E.2. Tinjauan manajemen
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja SMKK pada bagian. Diklasifikasikan dengan
kategori sesuai dan tidak sesuai tolak ukur sebagaimana dalam Perencananaan Keselamatan
Konstruksi

Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bila mana terjadi kecelakaan kerja dilakukan
peninjauan ulang untuk di ambil tindakan perbaikan.

E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi dilakukan dengan melakukan pemantauan,
pengawasan, pelatihan dan pembahasan rapat SMK3 secara periodic serta dengan
melaksanakan audit secara menyeluruh dimulai pada tahap pelaksanaan serta penyelesaian
proyek.

Demikian Penyusunan Rencana Keselamatan Konstruksi CV. DEYAN MANDIRI, disusun

sebagai petunjuk dalam pelaksanaan Paket NAMA PAKET PEKERJAAN

Manajemen Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) akan terus diperbarui demi efektivitas
pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi secara berkesinambungan.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
 DATA PERSONEL MANAJERIAL

Riwayat Pendidikan Jabatan Dalam Pekerjaan Pengalaman Kerja Sertifikat

No Nama
(tahun lulus) Yang Akan Dilaksanakan (tahun) Kompetensi Kerja

1 BELUM ADA 9999 Pelaksana 2 Tahun BELUM ADA

Petugas K3
2 EMANUEL EFRAIM RUMBARAR 2022 Petugas K3 0 Tahun
Konstruksi

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

ESTER TAIME
Direktur
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPENTENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ESTER TAIME

Jabatan : Direktur
Alamat : Kab. Jayapura, Papua
No KTP : 9103024408840004

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a Sanksi administrative, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan perundang-undangan.

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana

Nama Perusahaan : CV. DEYAN MANDIRI

Nama Personel : BELUM ADA

Tempat/Tanggal Lahir : BELUM ADA

Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,

: BELUM ADA
tempat dan tahun tamat belajar)

Pengalaman Kerja
1 Tahun : BELUM ADA
a Nama Kegiatan : BELUM ADA
b Lokasi Kegiatan : BELUM ADA
c Pengguna Jasa : BELUM ADA
d Nama Perusahaan : BELUM ADA
e Uraian Tugas : BELUM ADA
f Waktu Pelaksanaan : BELUM ADA
g Posisi Penugasan : BELUM ADA

2 Tahun : BELUM ADA

a Nama Kegiatan : BELUM ADA
b Lokasi Kegiatan : BELUM ADA
c Pengguna Jasa : BELUM ADA
d Nama Perusahaan : BELUM ADA
e Uraian Tugas : BELUM ADA
f Waktu Pelaksanaan : BELUM ADA
g Posisi Penugasan : BELUM ADA

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Mengetahui : 7 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI Yang Membuat Pernyataan,

materai 10.000

ESTER TAIME BELUM ADA

Direktur
 Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan :

Nama Perusahaan :

Nama Personel :

Tempat/Tanggal Lahir :

Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,

:
tempat dan tahun tamat belajar)

Pengalaman Kerja
1 Tahun :
a Nama Kegiatan :
b Lokasi Kegiatan :
c Pengguna Jasa :
d Nama Perusahaan :
e Uraian Tugas :
f Waktu Pelaksanaan :
g Posisi Penugasan ;

2 Tahun :
a Nama Kegiatan :
b Lokasi Kegiatan :
c Pengguna Jasa :
d Nama Perusahaan :
e Uraian Tugas :
f Waktu Pelaksanaan :
g Posisi Penugasan ;

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Mengetahui : 7 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI Yang Membuat Pernyataan,

materai 10.000

ESTER TAIME BELUM ADA

Direktur
 DATA PERALATAN UTAMA

TAHUN KEPEMILIKAN/ST
No JENIS MERK &TIPE KAPASITAS JUMLAH
PEMBUATAN ATUS

Jayapura, 6 Agustus 2024

CV. DEYAN MANDIRI

materai 10.000

ESTER TAIME
Direktur