Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI
Kantor Cabang UNGARAN
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 110210021024Y000578
*110210021024Y000578*
FKTP : Duren(11021002)
Kabupaten / Kota :
KAB. SEMARANG(0162)
Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN
Di : RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : DINA IRIYANTI Umur : 44 Tahun : 01-Aug-1980
No. Kartu BPJS : 0001837421548 Utama/Tanggunan
Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Secondary amenorrhoea (N91.1)
Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
26 October 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Oct-2024
Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 11:00, 09:00 - 11:30
dr. DIMAS SURYOWIBOWO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Jan-2025
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : DINA IRIYANTI
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap
................................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)