SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. P3A : P3A KEDUNGDUNG TONI
2. Nama Ketua : Imam Mahdi
3. Alamat : Desa Kedungdung, Kecamatan Kedungdung, Kabupaten
Sampang
4. Nama Bantuan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI)
Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 900/KPTS/Am.09/2024 dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor [Link].09/[Link]/1226/P3-TGAI/IX/2024 mendapatkan
Bantuan Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2024 sebesar Rp 195.000.000,- (seratus sembilan puluh
lima juta rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Juli telah menerima pencairan Tahap Ke - 1 dengan nominal sebesar Rp
136.500.000,- (seratus tiga puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) dan Bulan September telah
menerima pencairan Tahap Ke - 2 dengan nilai nominal sebesar Rp 58.500.000,- (lima puluh
delapan juta lima ratus ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah di terima : Rp 136.500.000
(seratus sembilan puluh lima juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp 123.005.500
(Seratus Dua Puluh Tiga Juta Lima Ribu Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 13.494.500
(Tujuh Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah)
2. Presentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar 63,07%
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kedungdung …...................2024
Ketua
P3A KEDUNGDUNG TONI
“materai 10.000,-“
Imam Mahdi
NIK : 3527060510720002