LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi :SDN Menyarik Masa penilaian Bulan :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar.
. Membimbing guru pemula dalam program induksi
. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya
inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau
keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru)
untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi
panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban
guru

JUMLAH
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya
ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada

bidang pendidikan
a. Membuat karyaformal
tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk
buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah
ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan

pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari
Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-
ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan
sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan

sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2 dan/atau tugas lainmelakukan
Surat Pernyataan yang relevan dengan
kegiatan fungsi sekolah/madrasah
pengembangan keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Pasuruan,31 Desember 2013
Kepala Sekolah

........................................
NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................
 NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 Lampiran I KEPUTUSAN MENDIKBUD
NOMOR : 025 / O / 1995
TANGGAL : 8 MARET 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

Masa Penilaian : Tgl. Juli ............s.d 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP / Nomor Seri KARPEG :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
6. Pendidikan yang diusulkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / :
7.
Terhitung Mulai Tanggal :
Jabatan Guru :
8.
Terhitung Mulai Tanggal :
Masa Kerja Golongan Lama :
9.
Baru :
10. Jenis Guru :
11. Tugas :
Sekolah :
12.
Alamat Rumah :
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA ANGKA KREDIT MENURUT
DAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh
a.
gelar/Ijazah ...............
b. Pendidikan dan Pelatihan
1)
2)

JUMLAH PENDIDIKAN
2. PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN
a. Proses Belajar Mengajar / Bimbingan *)
1) Menyusun program Pembelajaran 5 semester
2) Melaksanakam program pembelajaran
5 semester
3) Melaksanakan evaluasi hasil belajar
5 semester
4) Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar
5 semester
5) Melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan 5 semester
6) Melaksanakan bimbingan di kelas yang
menjadi tanggung jawabnya 5 semester
7) Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra
kurikuler 5 semester
8) Membimbing guru dalam PBM
JUMLAH PBM
3 PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA
 1 2 3 4 5 6 7 8 9
II UNSUR PENUNJANG
1 Penunjang Proses Belajar Mengajar
a) Anggota KPRI Pergu 2 tahun
b) Anggota PGRI 2 tahun
c)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
BAHAN YANG DINILAI

Pasuruan,31 Desember 2013

Kepala Sekolah

..................................
NIP.

PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT / TIM PENILAI PROPINSI/

TIM PENILAI KABUPATEN PASURUAN

Pasuruan,
Ketua Tim Penilai Pusat/Tim Penilai Propinsi/
Tim Penilai Kabupaten Pasuruan

...................................
NIP.

PERSETUJUAN MENDIKBUD/KAKANWIL DEPDIKBUD/

KA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PASURUAN

Mendikbud/Ka Dinas Dikbud Propinsi Jatim/

Ka Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan

...................................
NIP.
 LAMPIRAN II : Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
NOMOR : 025/O/1995
TANGGAL : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN KONSELING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Nama / Alamat Sekolah :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan Guru :
Nama / Alamat Sekolah :
Tugas :

Telah melakukan kegiatan Proses Belajar Mengajar pada tahun pelajaran :

NO KEGIATAN SEMESTER I SEMESTER II
1 Menyusun program Pembelajaran 5 semester
2 Melaksanakam program pembelajaran
3 Melaksanakan evaluasi hasil belajar
4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar
5 Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan
6 Melaksanakan bimbingan di kelas yang menjadi tanggung
jawabnya
7 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
8 Melaksanakan dengan bimbingan dalam membimbing guru
dalam PBM/praktek
9 Melaksanakan dalam mengikuti kegiatan Ujian Akhir
Sekolah (UAS)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,31 Desember 2013

Kepala Sekolah
........................................
NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA

NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
-
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian

1 Tahun 20...
2 Tahun 20...
3 Tahun 20...
4 Tahun 20...
5 Tahun 20...
6 Tahun 20...
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1 Menjadi guru kelas .....
2. Menjadi ...................
3. dst................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,31 Desember 2013

Kepala Sekolah

........................................

........................................
NIP.
*) dipilih dari kegiatan berikut :
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlak Keterangan/Bukti

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Angka Fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri

a. Peserta kegiatan...................
b. Peserta kegiatan
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,31 Desember 2013

Kepala Sekolah

........................................
NIP.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlak

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Angka Keterangan/Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,31 Desember 2013

Kepala Sekolah

........................................
NIP.
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

NOMOR :......................................

Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Fungsional / TMT
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM
JABATAN .......................................................... PANGKAT ..............................

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal :
a.n Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral

........................................
NIP. ...............................

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

1. guru yang bersangkutan
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit