PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL TENTARA PELAJAR
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 54171
TELEPON : 0275325540 FAX : 0275323777 EMAIL : [Link]@[Link]
PROVINSI : JAWA TENGAH (33)
KABUPATEN/KOTA : PURWOREJO (6)
KECAMATAN : BRUNO (13)
DESA/KELURAHAN : TEGALSARI (2018)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3306/20072023/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3306131112120010
2. Nama Kepala Keluarga : AMIR MUDA NASUTION
3. Alamat : TEGALSARI RT. 001 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TEGALSARI (2018) c. Kab/Kota : PURWOREJO (6)
b .Kecamatan : BRUNO (13) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 54261 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3306131205820003
5. Nama Lengkap : AMIR MUDA NASUTION
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : LK II PASAR SIBUHUAN RT. RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PASAR SIBUHUAN (1001) c. Kab/Kota : PADANG LAWAS (21)
b. Kecamatan : BARUMUN (7) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Membuat KK Baru
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3306131205820003 AMIR MUDA NASUTION 12-05-1982 KEPALA KELUARGA
1 dari 1
PURWOREJO , 20 JULI 2023
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DISDUKCAPIL KAB. PURWOREJO
SEKRETARIS
AMIR MUDA NASUTION SURYADI, S.T., M.M.
NIK. 3306131205820003 NIP. 197003301997031009
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN