Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III
Kantor Cabang KOTA BUMI
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 080417021024P000451
*080417021024P000451*
FKTP : BUMI AGUNG(08041702)
Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG UTARA(0103)
Kepada Yth. TS Dokter : MATA
Di : RS Umum Handayani
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama : VIOLA ZAHIRAH CASIMIRA Umur : 14 Tahun : 28-Dec-2009
No. Kartu BPJS : 0000194383438 Utama/Tanggunan
Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,
24 October 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Oct-2024
Jadwal Praktek : Kamis : 16:00 - 21:00, 21:15 - 23:15
dr. Linda Febrika Nasution
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Jan-2025
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : VIOLA ZAHIRAH CASIMIRA
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap
................................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)