SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ahmad Zuhdi Martondi
2. Tempat Tanggal Lahir : Huta Raja, 11 Januari 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : IX
7. Status Kepegawaian : Aktif
8. Jabatan Struktural : Ahli Pertama – Guru Sejarah Kebudayaan Islam
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
10. Pada Instansi Dep/Lembaga : MTsN 1 Siak – Kantor Kemenag Siak
11. Masa Kerja Golongan : 1 Thn 3 Bln Masa Kerja Tambahan 0 Masa Kerja
Seharusnya : 5 Tahun
12. Digaji menurut : Perundang-undangan dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
13. Alamat Tempat Tinggal : JL. Raya Perawang Barat KM – 10

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : Ahmad Zuhdi Martondi

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : - dengan mendapatkan penghasilan
sebesar Rp. 0 Sebulan;
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. 0 Sebulan;
c. Kawin Sah dengan :

No Nama Istri/Tanggungan Tanggal Penghasilan

Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Ika Juni Sapitri 25 Juni 1996 24 Juli 2021 IRT 0 -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui Perawang Barat, 18 September 2024
Kan. Kemenag Kab. Siak Yang menerangkan

H. ERIZON EFENDI, [Link], [Link] Ahmad Zuhdi Martondi

NIP. 196905061996031001 NIP. 199401112023211017
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Anak (ak/at/aa)

Tidak Mendapat : 1) diangkat menurut
1. Bea Siswa/ a. Putusan
Tanggal Belum/Pernah Bersekolah/Kuliah Tgl.
No Nama Darma Siswa Pengadilan
Lahir Kawin Pada Nama Meninggalnya/
2. Ikatan Dinas Nama Ibu Negeri.
Ayah diceraikannya
b. Hukum adopsi
ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa.

1 Ahmad Wafa Al Mandily AK 08-08-2022 Belum Belum Sekolah - Ahmad Zuhdi Ika Juni - -
Martondi Sapitri

II. Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Anak (ak/at/aa)

Tidak Mendapat : 1) diangkat menurut

1. Bea Siswa/ a. Putusan
Tanggal Belum/Pernah Bersekolah/Kuliah Tgl. Pengadilan
No Nama Darma Siswa
Lahir Kawin Pada Nama Meninggalnya/ Negeri.
2. Ikatan Dinas Nama Ibu
Ayah diceraikannya b. Hukum adopsi
ayah/ibu bagi keturunan
Tionghoa.

1 Malikah Nahrasiyah AK 24-05-2024 Belum Belum Sekolah - Ahmad Zuhdi Ika Juni - -
Martondi Sapitri

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.