Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perarawat (SIPP)
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : [Link] Sahputra Surbakti,[Link]
Alamat Rumah : [Link] No.O5 SukaJadi Pekanbaru
Tempat/Tgl Lahir : Kuala Serdang 17 Desember 1979
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tahun Lulus : 18 Maret 2022
Nomor STR : 0501712224320250
Alamat Bekerja : Jl. Garuda Sakti No. KM 2, Simpang Baru, Kec. Tampan,
Kota Pekanbaru
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Rumah Sakit Daerah Madani, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2019 tentang
Peraturan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy KTP Kota Pekanbaru/surat domisili
b. Pas Photo 3 x 4 = 2 Lembar
c. Foto Copy Ijazah yang legalisir 1 lembar
d. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir
e. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI
f. Surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas/RSUD/Rumah Sakit
g. Surat keterangan dari Pimpinan tempat kerja
h. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih
Pekanbaru, Januari 2023
Pemohon
( Ns. Teguh Sahputra Surbakti , [Link])
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : [Link] Sahputra Surbakti,[Link]
Tempat/Tgl Lahir : Kuala Serdang 17 Desember 1979
Nomor KTP : 1471011712790002
Agama : Islam
Alamat : [Link] No.05 Sukajadi Pekanbaru
No Handphone : 081362186446
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja di :
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya buat dengan
sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan, menerima segala Tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian terbukti peryataan ini tidak benar.
Pekanbaru, Januari 2023
Pemohon
( [Link] Sahputra Surbakti, [Link])
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth :
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : [Link] Sahputra Surbakti,[Link]
Alamat Rumah : [Link] No.O5 SukaJadi Pekanbaru
Tempat/tgl Lahir : Kuala Serdang 17 Desember 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 18 Maret 2022
Nomor STR : 0501712224320250
Alamat Bekerja : Jl. Garuda Sakti No. KM 2, Simpang Baru, Kec. Tampan,
Kota Pekanbaru
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Rumah Sakit Daerah Madani, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2019 tentang
Peraturan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy KTP Kota Pekanbaru/surat domisili
b. Pas Photo 3 x 4 = 2 Lembar
c. Foto Copy Ijazah yang legalisir 1 lembar
d. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir
e. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI
f. Surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas/RSUD/Rumah Sakit
g. Surat keterangan dari Pimpinan tempat kerja
h. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
i. Surat Keterangan verifikasi kelengkapan administrasi dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih
Pekanbaru, Januari 2023
Pemohon
( [Link] Sahputra Surbakti, [Link])
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : [Link] Sahputra Surbakti,[Link]
Nama Perusahaan : RSD Madani Pekanbaru
Tempat/Tgl Lahir : Kuala Serdang 17 Desember 1979
Alamat Rumah : [Link] No:05 Sukajadi Pekanbaru
Pekerjaan : Perawat
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau pernyataan
ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekkuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.
Pekanbaru, Januari 2023
Pemohon
([Link] Sahputra Surbakti , [Link])